委托寄养协议书

甲方：万合镇樟塘敬老院

乙方：（入住老人）姓名：性别：出生年月：身份证号码：家庭住址：

丙方：（近亲属及监护人）姓名：身份证号码：

与乙方关系：联系电话：

为了更好地保障三方的合法权益，明确各自的权利和义务，甲、乙、丙根据国家和我省社会福利机构理法规及有关规定，经协商，自愿达成下合同，以便共同遵守。

第一条：乙方在充分了解本合同的内容及相关服务条款的情况下，并确保无传染性疾病或不宜寄养的其它疾病同意入住甲方，并由丙方作为乙方在寄养期间的担保人。

第二条：乙方寄养期间自本合同生效之日起至乙方出敬老院之日终止。

第三条：甲方根据乙方入住时敬老院给予提供适合其寄养的场所及提供吃住相关服务，与敬老院人员享受相同待遇，乙方并自觉遵守甲方的管理规定。甲方不承担监护人之转托义务。

第四条：乙方入住时应交的寄养费为元（包括：床位费、生活费、水电费等。）其中费用以物价的调整将作相应调整，并从调整之日起收取。寄养费用至少每个季度交一次，一年交四次，寄养费要在每季度的前半个月之内交纳，如乙方或丙方不能按期交纳，则终于寄养关系。

第五条：甲方在乙方入住后实行定期的身体检查制度（每年至少一次），以便了解乙方身体、生活状况。

第六条：入住后，甲方有权根据收费标准的调整及一些费用和乙方的身体状况及变化，提前通知乙方或丙方。

第七条：甲方不负责寄养老人的任何费用，如就诊费，药费，住院费，重病特护费，交通费等。若患病需住院治疗，乙方在院内的生活，床位，水电等费用按正常标准缴纳。

第八条：在住院期间，丙方应在乙方身边全权护理不得与甲方有任何纠缠。甲方不承担监护人之转托义务。

第九条：在寄养期间，甲方只依照规定提供乙方的吃、住及相关的管理，如因过错服务造成的损害甲方承担过错责任。因乙方自身原因出现了摔伤、碰伤烫伤、走失、死亡等意外事故，甲方积极工作妥善处理，并尽心服务好老人，但所产生的费用甲方不负责。

第十条：甲方不提供乙方钱物的保管服务，对乙方钱物遗失甲方协助查找但不承担赔偿责任。

第十一条：乙方在寄养期间，乙方或丙方不得拖欠第四条规定的费用两星期以上的；乙方不得妨碍其他入住人员正常生活的；违反规章制度，不服从管理的。甲方有权终止合同并通知丙方从敬老院接走乙方。

第十二条：乙方病危时，丙方必须把乙方接走。

第十三条：乙方应自觉遵守甲方的各项规章制度，享有甲方提供的各项服务，协助甲方搞好管理；乙方应爱护公物，如有损坏或遗失，照价赔偿，节约用水用电；乙方如需外出，应严格遵守甲方规定的出入制度，在监护人准许的情况下方可外出，因老人外出期间发生意外事故及走失，甲方不承担责任。

第十四条：如遇不可抗力事件发生。甲方不承担任何责任。

第十五条：本合同经三方签字或盖章并由乙方或丙方交付第一期费用后生

效。未尽事宜，甲、乙、丙三方可另行协商签订补充合同。

第十六条：本合同一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

其他约定：

甲方（盖章）：

乙方（签字、手印）：身份证号码：

丙方（签字、手印）：身份证号码：

签订时间：年月日

注：第一联系人（姓名）：联系电话：

单位及家庭住址：

第二联系人（姓名）：联系电话：

单位及家庭住址：