汇报病例
2017-5-31 患者出现胸闷憋气，心前区不适，伴咳嗽恶心 咳白色粘稠痰，心率：140—175次/分，律不齐， s-t段压低， 血压118/98mmHg， 血氧饱和度 100%， 考虑急性心梗，开具病危，遵医嘱舌下 含服硝酸甘油扩张冠脉血管治疗，美托洛尔口 服稳定心率，查心电图示：房室早搏，影像学 提示：冠状动脉粥样硬化。心肌酶回报:乳酸脱 氢酶112u/l,肌酸激酶30u/l。请一中心心内科会 诊，诊断为冠心病，急性冠脉综合症，不稳定 性心绞痛，心律失常，阵发房颤，予单硝酸异 山梨酯，曲美他嗪口服扩张冠状动脉缓解心绞 痛症状，停冷流质改为半流质，停止血药。
3.肝硬化，脾大 5.胆囊结石
4.肝右叶小囊肿 6.门静脉增粗
胸部CT：1.主动脉硬化
2.双肺多发陈旧性结核
汇报病例
治疗
内科疾病护理常规，上消化道 出血护理常规，一级护理，禁食水， 详记出入量，心电血压血氧饱和度 监护，氧气吸入，静脉予奥曲肽、 兰索拉唑、酚磺乙胺、血凝酶、多 烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸鸟氨酸、 头孢曲松钠，降门脉压，抑制胃酸， 脱氨防感染对症治疗
HGB:131g/L
115-150g/L
PT: 14.3s
11-15s
血型:O型
白蛋白:38.8g/L
35-50g/L
总胆红素:16.5umol/L 3-22umol/L
ALT:35U/L
9-52U/L
肌酐:66.1umol/L
46-92umol/L
血氨:14.2umol/L
9-30umol/L
K:4.66mmol/L
119g/l
PLT ：126*10^9/l 钾:3.46mmol/l ,遵医嘱
现病史
27行介入治疗好转出院；
本次住院前2小时出 现呕血数次，为非喷射状， 总量约600ml
主因
既往史 既往体键
汇报病例
入院相关评分
自理能力评分：35分 压 疮 评 分：15分 跌倒/坠床评分：4分
汇报病例
相关检查
WBC:5.54*10ˆ9个/L （4.0-10.0) *10ˆ9个/L
RBC:4.75*10ˆ12/L (3.8-5.1）*10ˆ9个/L
入院诊断：1.乙肝后肝硬化合并上消化道出血 2.原发性肝癌 3.肝囊肿
4.胆囊结石 5.门静脉高压性胃病 6.慢性胃炎
汇报病例
患者7年2月前出现乏力，查肝功明显异常，乙肝病毒标志物阳性，于2010-5-20第1次住我院，
腹部彩超示肝囊息肉，胃镜提示食管静脉显露，HP相关胃炎；于4年4月前加用阿德福韦酯抗病毒治
个案查房
前言 Introduction
护理查房目的
1.熟练掌握活动性肝硬化合并上消化道出血，原发性肝癌的相关 知识 2.学习心律失常的相关知识 3.提高低年资护士病例汇报的条理性及语言表达能力 4.落实患者护理措施，保障患者护理安全
目录
ONTENTS
护理查体 1
2 汇报病例
病例分析与讨论 3
4
相关知识点介绍
疗，半月后患者因经济原因自行停用抗病毒药，4年8月前患者自觉乏力症状加重，伴腹胀、尿黄，查
肝功异常，于20132-9-14第2次住我院，予对症治疗并输注白蛋白治疗，加用阿德福韦酯抗病毒治疗；
3年前患者因HBVDNA定量下降不理想，于门诊加用拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒；1年4月前患者 自觉乏力症状加重，伴肝区不适，腹部彩超示肝占位性病变，2016-1-13第3次住我院并于2016-1-
2017-5-24 患者恶心，呕血两次，颜色为鲜红色，量约800ml，遵医嘱予昂丹 司琼镇吐治疗，加用特利加压素降门脉压治疗，临时加用血凝酶， 酚磺乙胺，兰索拉唑止血抑制胃酸治疗，必要时予三腔两囊管压 迫止血。急查血常规:WBC:4.82*10^9/L RBC:4.41*10^12/L HGB:122g/L PLT:123*10^9/L 尿素：6.8umol/L
护士长总结 5
护理查体
生命体征
T：36.6℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：122/90mmHg
查体
身高：160cm 体重：60Kg 神清，皮肤巩膜未见黄染，可见肝掌及蜘蛛痣， 心脏未闻及异常，腹平坦，无腹部静脉曲张，腹 部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未 触及，Murphy氏征阳性，肾区无叩击痛，腹部 移动性浊音阴性，双下肢无浮肿
3.5-5.1mmol/L
Na:138.1mmol/L
137-145mmol/L
尿素:8.4umol/L
2.5-6.1umol/L
尿酸:91umol/L
155-357umol/L
甲胎蛋白:＞1210ng/L 0-7ng/L
HBsAg抗HBC阳性
汇报病例
影像学检查
腹部CT：1.肝实质密度不均匀 2.肝多发稍低密度影
目录
ONTENTS
护理查体 1
2 汇报病例
病例分析与讨论 3
4
相关知识点介绍
护士长总结 5
汇报病例
姓名：白素青般 资料
2
民族：汉族 职业：农民
婚姻：已婚
家庭情况：丈夫及两个女儿体健
3
社会关系：父亲死于80岁，母亲死于80岁，死因不详 经济状况：农合
入院日期：2017-5-23
2017-6-7 患者病情平稳，未见出血倾向， 遵医嘱停禁食为冷流质，腹部增强CT 提示：肝癌、食管胃底静脉曲张
2017-6-1 便检测回报潜血阳性，遵医嘱停半流 质为禁食，予血凝酶，酚磺乙胺止血治疗。
2017-6-10 患者病情平稳， 遵医嘱停一级护 理改为二级护理。
2017-6-5
化
验回报：
WBC:4.34*10^9/l RBC:4.23*10^12/L HGB：
2017-5-27 复查血常
规： WBC：
5.26*10^9/l RBC：
3.79*10^12/l HGB：106g/l PLT： 98*10^9/l 血气分析:PH：7.418 二 氧化碳分压36.5mmol/l 氧分压 75.1mmol/l ,目前无出血倾向遵医嘱
汇报病例
2017-6-11 患者意识清楚，精神好，今日 出院，出院诊断：1.乙肝后肝硬化合并 上消化道出血 2.原发性肝癌 3.肝囊肿 4.胆结石5.门脉高压性胃病6.慢性胃炎 7.冠心病、急性冠脉综合症、不稳定性 心绞痛、心律失常、阵发房颤，嘱其 注意休息，劳逸结合，避免感冒，按 时服药，继续抗病毒治疗，定期复查 心肝肾功能，血常规。