甲方：

乙方：

心理咨询师团队（以下简称甲方）与（以下简称乙方）本着平等真诚互信互利的原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：

一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法律法规为乙方提供心理咨询服务。

二、甲方向乙方收取一定的咨询费作为报酬，收费标准为人民币元

（元整）/月。合作时间为年月日至年月日。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实详尽提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方提供的资料保密。如甲方将乙方提供的资料用于对乙方进行心理咨询之外的其他用途，须征得乙方的同意，未征得乙方同意而造成的不良后果由甲方负责。

五、甲方须为乙方提供专业、有效的咨询，乙方在咨询中需积极配合甲方，双方须相互支持、相互尊重。双方须遵守在心理咨询前和咨询过程中达成的口头或者书面约定。如乙方有无故缺席、迟到、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等破坏咨询关系的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、咨询过程所需的额外物料，由甲方提出要求，乙方负责采购并承担相应费用。

七、双方协商确定的心理咨询服务方式为上门服务。乙方每月为国际病区提供

次心理咨询服务，每次一天。医生每月至少亲自提供次心理咨询服务，另外次可由医生指定的相关人员完成，双方中的任何一方如有特殊情况，需变更咨询时间，须至少提前2天通知对方。

八、双方中的任何一方在决定提前退出咨询、暂停或终止咨询时，须向另一方提前通知并说明原因。

九、双方共同遵守上述条款，双方协商一致可对本协议的内容进行补充和修改。本协议自双方签字之日起生效。

十、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方：

签字：

日期：

乙方：

签字：

日期：