精神病证明书模板大全
篇一:武强新兴精神病医院诊断证明姓名_______性别____年龄____住址_____________病案_____号扼要病情及诊断:
处理意见____________________________________________ 诊断证明章
医师:年月日
篇三:授权委托证明书模板授权委托证明书兹授权为我方委托代理人,其权限是参与的特此证明!事宜。
代理人性别:
有效权限:
经营范围:
年龄:
身份证号码:
法定代表人(负责人):
授权单位:
授权日期:年月日
(盖章)(盖章)
篇三:病情证明书及存根模板病情证明书存根
姓名性别年龄职业
经我院科诊断:
诊治情况及建议:
宕梁社区卫生服务中心
年月日
篇四:湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告一、基本情况
编号:姓名:性别:职业: 出生日期:年月日
家庭住址:省州县
/镇/街道村/居委会
工作单位:
二、诊断:①精神分裂症;②双向情感障碍;③偏执性精神障
碍;④分裂情感性精神障碍;⑤癫痫所致精神障碍;⑥严重精神发育迟滞;⑦其他(不做危险性评估)。
()
三、目前肇事肇祸危险度分级:()
诊断和危险性评估医生签名:
诊断机构(章):
诊断日期: 20××年 10 月 22 日。