评审的目的
• 明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相关 因素；
• 提出降低Байду номын сангаас产妇死亡的干预措施，为政府决策提供 依据；
• 吸取孕产期保健和助产技术服务的经验教训，不断 完善和落实技术服务规范，提高产科质量；
• 引起全社会对孕产妇健康和安全的关注； • 有效减少孕产妇死亡的发生，将孕产妇死亡控制在
• 请描述一下病人发病至死亡的全部经过（详细记录）。 • 您认为孕产妇为什么会发生不幸？ • 在医疗机构得到了哪些治疗和处理？医务人员就此孕产妇的
疾病和处理给您做过解释吗？您明白医生做的解释吗？ • 她是在出现哪些症状后去就医的？当时您认为会有危险吗
？ • 在准备去医院时得到过哪些人的帮助（找车、筹钱、料理家
• 死亡率的监测很重要，但更重要的是了解为什么会 发生死亡？为什么会出现问题？如何避免？如何解 决？
2020/12/9
评审的理由
• 国内外的经验证明评审对降低孕产妇死亡有 一定积极作用
• 对改善医疗保健机构的服务质量有明显的促 进作用
• 评审是一种定性研究的方法，了解问题的根 源
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收集资料：医院内孕产妇死亡
妇幼保健机构负责调查并填写完整的《医院 孕产妇死亡调查》，医疗机构应配合调查， 并提供孕产妇死亡全部原始病历复印件或病 例摘要 ；
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医院孕产妇死亡评审调查
调查对象 提供过服务的医务人员/知情者。
先决条件 • 需要医疗保健人员的配合； • 需要主动和准确的汇报病例处理的情况。 必要条件 • 权威人士负责组织协调 • 病历记录和保存完整 • 组成调查小组（相关专业） • 行政主管部门组织和经费支持
最低水平。
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评审的重要性
在于探究每一例孕产妇究竟是如何死亡或
发生危险的？ • 收集、分析相关信息资料后，发现存在的
问题，提出解决问题和改进的建议； • 评审本身就是一种改进医疗保健服务的干
预过程； • 对所有参与者本身也会产生重要影响（深
刻印象、主动行为改变）； • 修改和完善现有的常规/制度
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医院孕产妇死亡评审调查的 主要内容
一、病历记录 背景信息 、本次妊娠情况（孕产期并发症的 发生发展过程的诊治情况）、死亡诊断、病 历质量
二、医务人员访谈提纲 三、家属访谈
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医务人员访谈提纲
1. 在处理过程中您做了什么？在实施治疗计划中有什么困 难？如家属拒绝、医务人员之间的不合作、无血源等。 困难是否解决？如果解决了，是如何解决的？如果未解 决，原因是什么？
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评审程序及要求
确定死亡病例
收集资料
督导、评估 实施改进计划
分析资料：发现存在的问题 提出解决问题的方法和建议
个案分析报告
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孕产妇死亡定义
• 国际疾病分类(ICD-9或ICD-10)定义：“指 在妊娠期或妊娠结束后42天之内的妇女死亡 。不考虑妊娠时间和部位，死亡原因可以是 与妊娠相关或因妊娠或孕期治疗而加重等， 但不包括意外或突发事件导致的死亡”。
1、在卫生行政部门的领导下，负责实施对本县（市 ）孕产妇死亡的评审。
2、负责对非住院分娩的孕产妇死亡个案进行全过程 调查；收集医疗机构上报的孕产妇死亡全过程的调 查资料。
3、负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审 总结报告，报送上一级妇幼保健机构；同时将评审 总结报告上报同级卫生行政主管部门。
4、负责反馈孕产妇死亡评审结果。
孕产
妇死
亡评 审 ppt 课件
评审的理由
• WHO总部和地区办在98-99年间召开了一系列有关 MMR监测会议；
• 死亡率（数字）是有说服力，但并不能告诉我们隐 藏在其后的真实情况；
1. 没有保健意识或不知道危险征兆…… 2. 没有可及的医疗保健机构或交通、医疗费用、社会文化差异
…… 3. 所接受的医疗保健服务不恰当，甚至是有害的。
健服务常规或规范的修订或制定； • 有针对性地制定培训计划； • 说服管理者，优化资源分配（人力、设备、药品）
等
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医院孕产妇死亡评审
2. 您对整个治疗过程满意吗？您认为有哪些不足之处？ 3. 您认为您们抢救的设备和药品合适吗？存在哪些不足？ 4. 患者是病重时入院？还是入院期间加重？如果是后者，
您认为与哪些因素有关？是否考虑过转院，未转院的原 因 5. 您认为是否有办法可避免此孕产妇死亡？请详细说明
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家属（知情者）访谈提纲
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市（地）级妇幼保健机构职责
1、负责实施本市（地）孕产妇死亡二级评审。 2、有针对性地参与本辖区孕产妇死亡个案调查。 3、对本辖区各县（市）孕产妇死亡评审进行监督指
导，并参加县级组织孕产妇死亡评审。 4、负责将本市（地）评审总结报告上报同级卫生行
政主管部门和上一级妇幼保健机构。 5、负责提供省级评审要求的死亡个案调查资料。 6、完成所在地的孕产妇死亡评审个案分析报告。 7、负责反馈孕产妇死亡评审结果。
务等）？ • 治疗效果不明显时医生建议您们转诊了吗？为什么您们没有
转诊？ • 此孕产妇在孕期有哪些不适？做过产前检查吗？多少次？检
查了什么？有孕期保健卡吗？记录了什么？
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医院孕产妇死亡评审
优点 • 容易操作和成为常规工作； • 可获得较完整的信息（社区补充信息）； • 与其他方法相比费用较低； • 促使人们深入探寻并采取有效措施，特别是临床保
1.领导、组织、监督和协调所辖区内孕产妇死亡调查 及评审工作；
2.负责成立本辖区内孕产妇死亡评审专家组； 3.负责提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各项
经费； 4.根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定并
监督落实； 5.负责向下级卫生行政部门反馈评审结果。
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县（市）级妇幼保健机构职责
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卫生部孕产妇死亡评审规范
• 制定于90年代初 • 2005年下半年卫生部组织有关专家对“规范
”进行修订，并开始在“降消项目”县试行 • 于2006年3月和5月对省、地市级专家进行培
训
注意：孕产妇死亡评审不作为医疗事故鉴定 的依据
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孕产妇死亡评审规范（部分内容）
各级卫生行政部门职责