作者单位：１００８５３北京，解放军总医院肝胆外科医院，全军肝胆 外科研究所 通信作者：董家鸿．Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎ医学和循证医
万方数据
主堡处型盘壶！Ｑ塑生！！旦筮！！鲞筮！！魍ｇ丛！』！！强：盟！！！些竺！！塑：！！！：塑：丛！：！！
学兴起的背景下，依托当前高度发达的生物医学和 信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理 念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时， 确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，
在肝脏外科发展的初期，由于对肝脏解剖和功能认
知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的小块楔形切 除。由于缺乏有效的止血措施，肝切除术的死亡率 极高，直到１９０８年Ｐｒｉｎｇｌｅ创用暂时性阻断肝蒂的 止血手法，肝切除术中大量出血问题逐步得到缓解。 ２０世纪中叶，对肝内管道的铸型研究揭开了肝 脏解剖的神秘面纱，肝脏外科从此告别盲目肝切除， 遵循肝脏内部解剖结构的规则性肝叶切除术应运而 生并广泛应用。然而，受制于８０％以上肝癌患者伴 有肝硬化的现实以及缺乏评估肝脏储备功能的可靠 方法。２０世纪６０年代以后，以保留更多剩余肝实 质和减少术后肝衰竭为目标的不规则局部肝切除术
肝脏体积；当存在肝炎、肝硬化、脂肪肝、化疗后等急
性或慢性肝实质损害时，肝脏代偿和再生潜能受损， 肝脏所能耐受的切除量随之下降。精准肝切除需要
根据个体肝脏的不同病理状态精确评估肝脏储备功 能和再生能力，准确掌控肝切除安全限量。
对各种肝脏病的疾病本质、病理特征和分期的
研究进展，为合理选择肝切除范围和术式提供了依
标，正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向 现代精准外科（ｐｒｅｃｉｓｅ ｓｕｒｇｅｒｙ）模式的转变ｕ引。随 着世纪交替和信息时代的来临，肝脏外科借助现代 科学技术平台跨入精准肝切除（ｐｒｅｃｉｓｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）时代。 肝切除术的历史演进 １８８８年德国外科医生Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ成功完成世 界首例择期肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。
学两个层面提升了肝切除术的精度和效度Ｈ１。 ２０世纪９０年代，受益于现代医学影像技术的
决策和微创化手术才能代表２ｌ世纪的现代外科，对 患者整体健康和生命内在质量的关怀成为外科治疗 的新理念和新标准［＿Ｍ］。单纯追求手术治疗的物理
效果不再是外科手术的终极目标，对手术质量的评
价已由过去片面强调彻底清除病灶转向“最小创伤 侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果”的多维角度 综合考量，从而导致传统经验外科模式向着现代精
肝脏解剖的复杂性在于肝脏存在肝动脉、门静
脉、胆管和肝静脉等四组彼此交织的脉管系统。对
肝脏功能性分段和肝内管道结构区段性分布规律及
其变异特点的充分认识，为以解剖性肝脏手术为特 征的精准肝切除奠定了解剖学理论基础。 肝脏强大的代偿和再生潜能是肝切除的生理学 基础【ｌｏ］。正常肝脏可以耐受７０％一８０％体积的肝 切除，且剩余肝脏能够迅速再生恢复到原本稳定的
虫堡处社苤壶！Ｑ塑生！！旦筮！！鲞箍２１翅垡垡！』§坚强：奠！！鲤壁！！Ｑ塑：！！！！！：塑堡至！
．夕卜科论坛．
精准肝切除——２１世纪肝脏外科新理念
董家鸿黄志强 方法的应用、肝脏血流控制技术的日趋完善、肝脏外
随着生物医学科学的蓬勃发展以及循证医学、 人文医学的兴起，外科学理念发生了深刻变革，“以 最小创伤获取最佳康复”已成为现代外科追求的目
据。肝细胞癌和肝脏转移癌呈沿肝段门静脉分支在
荷瘤肝段内播散的特征，而肝胆管结石病具有沿病
变胆管树在肝内区段性分布的特征，这就决定了解
质有助于减少肝切除术中出血。应用ＣＵＳＡ、超声
止血刀、水刀、ＴｉｓｓｕｅＬｉｎｋ等精细肝实质离断器械也 可有效减少肝切除出血，甚至做到在不阻断入肝血 流下的无血肝脏切除。Ｐｒｉｎｇｌｅ手法仍是目前肝切 除术中最常用而有效的暂时性入肝血流阻断方法， 为了减轻肝脏的缺血再灌注损伤目前一般采用间歇 性Ｐｒｉｎｇｌｅ手法。与Ｐｒｉｎｇｌｅ手法相比，选择性半肝血 流阻断可显著减轻肝脏缺血再灌流损害，对于伴有 肝功能损害或预留肝脏功能性体积较小的肝切除患 者尤具实用价值¨６｜。
并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终 使手术患者获得最佳康复效果。精准肝切除不是特 指某种高端外科手术技术，也并非一个普适于所有
２
ｈ以上；肝脏血管隔离加冷灌注可以进一步显著
延长肝脏耐受缺血的时间。关于肝脏耐受血流阻断
时限的新发现为肝切除术中合理设计肝脏血流阻断
方案提供了理论依据。 精准肝切除的技术支撑
合优化应用。精准肝切除的理念和技术涵盖以手术 为核心内容的外科治疗全过程，包括术前评估、手术
恶性肿瘤分期和良性病变分型，同时准确了解肝内 复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻
关系，从而为肝脏病灶可切除性的判断、手术适应证
规划、术中操作和术后管理。
精准肝切除的理论基础
的选择和手术方案的设计提供重要依据。最近，先
精准肝切除的创新理念必须依托当前高度发达 的现代科学技术的支撑才能转化为现实。现代医学 影像技术为肝脏外科医生透视肝内解剖结构和病灶 形态增添了一只慧眼。超声、ＣＴ、ＭＰｄ等多种影像
检查手段的综合应用能够精确评估肝脏病变范围、
病例的标准肝切除术式；而是针对不同病情的个体 病例，在高精度和高效度标准的要求下，一系列现代 科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综
外的分布及肝脏脉管系统受累状况。对于具有浸润
转移特性的肝胆系统恶性肿瘤，尚需要根据各类肿
瘤的生物学行为及个体病例的肿瘤分期，对现有影 像学手段尚不能辨明的侵袭范围做出合理的推断。 ２．不可切除肿瘤的降期处理：对于病变范围广 泛的肝脏恶性肿瘤，可以通过降期治疗使肿瘤侵袭 范围缩小，为治愈性肝切除创造条件。肝脏恶性肿 瘤的降期治疗方法包括术前肝动脉栓塞化疗、新辅
剩余肝脏缺血再灌注损伤、围手术期快速康复外科
处理等已成为精准肝切除的核心内容。 腹腔镜肝切除与开腹肝切除相比，具有入路微
助化疗、精确放疗等，可根据不同肿瘤对这些方法的
敏感性来选择应用ｍ Ｊ。 ３．遵循无瘤手术原则：精准肝切除术应遵循无 瘤原则以避免肿瘤残留和医源性播散。应依据肿瘤
创的优势，但其肝切除范围和精度受到一定限制。 机器人辅助的腹腔镜肝切除依靠高分辨率的全景三
准外科模式的悄然转变。
持续进步、肝脏储备功能评估和肝脏体积术前测算
精准外科理念在肝脏外科的演绎突出体现为精
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｎｕＬ
ｊ．ｉｓｓｒＬ ０５２９－５８１５．２００９．２１．００１
准肝切除。近年来，精准肝切除这一名词用于对肝 切除手术技术方法的描述偶见于国内外文献报 道一］。但是关于精准肝切除的概念及其内涵迄今尚
浸润转移特性在瘤体外无瘤浸润的正常肝组织中将
肿瘤整块切除。对于侵犯肝脏重要脉管结构的恶性 肿瘤病例联合血管切除重建可显著提高肿瘤的治愈 性切除率。对于主癌灶切除后微小残余病变，可以
通过射频消融、精确放疗、ＴＡＣＥ等作补救性治疗达
到彻底清除肿瘤的目的。 二、最大限度保护剩余肝脏的策略 剩余肝脏功能性体积及其结构完整性是决定术 后肝脏功能代偿状态和手术安全的关键因素。 １．肝切除安全限量的个体化评估：肝切除安全 限量主要受制于肝脏功能的代偿极限，以保证剩余 肝脏功能充分代偿为前提。不同个体或不同疾病性 质的肝病患者之间功能性肝脏体积存在极大差异。
进的ＩＴ技术与现代医学影像技术及外科手术学融 合而形成的数字化外科技术开始应用于外科临
外科学的发展高度取决于医学理论的创新和治 疗观念的演变，精准肝切除以对肝脏解剖结构、生理
功能和病理特征的现代认识为理论基础。
床¨３｜。利用数字外科技术平台，可以将个体的肝脏
断层图像数据重建成数字化三维可视化肝脏模型， 进而对肝脏解剖结构和病变形态特征进行精确定量 分析，并结合虚拟现实技术进行虚拟肝切除和手术 规划。 过去，对肝脏储备功能评估只能依靠Ｃｈｉｌｄ分 级等粗略的半定量方法，对预留肝脏体积的评估是 术前借助ＣＴ／ＭＲＩ影像粗略估算和术中对肝脏实体 的大体目测。近年来，肝功能定量检测方法吲哚菁 绿排泄试验（ＩＣＧ）结合常规肝脏生化检查以及 Ｃｈｉｌｄ分级，成为综合评定肝脏储备功能的主要标 准。肝储备功能评估结合计算机辅助的肝体积精确 测量，为确定肝切除安全限量和适当肝切除范围提 供了可靠依据¨“。 目前，针对肝切除术中出血已经形成了一系列 成熟的处理方法Ｄ５］。由于肝段和肝叶之间的解剖 间隙存在乏血管区，按照肝脏的解剖间隙离断肝实
维图像处理系统和灵活的机械臂，能在狭小空间内
清晰而精确地进行组织定位和器械操作，克服了常
规腹腔镜器械甚至人体的生理局限，使腹腔镜肝切 除手术操作的精确性大幅提高，为跨越腹腔镜肝切 除与开腹肝切除术之间的鸿沟，实现腹腔镜下精准 肝切除开辟了道路。 精准肝切除的外科策略 肝切除手术的理想目标是治疗有效性、手术安 全性和干预微创化的统一。肝切除手术的有效性在 于彻底清除目标病灶，安全性在于剩余肝脏功能充 分代偿，微创化要求以最小的创伤代价完成安全而 有效的手术，三者之间是密切联系又彼此制约的复 杂关系。切除足够大范围肝脏以彻底去除目标病灶 的病理学要求与最大化保留足够剩余功能性肝脏的 生理学原则之间存在矛盾冲突。肝切除术本身是一 把通过造成创伤而治愈肝脏疾病的“双刃剑”，安全 有效治愈疾病的要求与手术创伤侵袭的风险之间也
下降到９０年代的３％以下，甚至有连续１０００例以
上大宗肝切除病例零死亡的报道怕Ｊ。具有标志性 意义的肝癌切除术５年生存率由２０世纪７０年代的 约１６％提升至９０年代的４０％一５０％。然而，肝切 除术的手术安全性和对肝脏疾病的总体治疗效果仍 有待进一步提高。 精准肝切除理念的形成 ２０世纪后期肝脏外科学的辉煌成就诱导外科 医生以追求手术数量和挑战肝切除极限和禁区为时 尚和荣耀。然而人文医学和循证医学的兴起，迫使
因此，肝切除安全限量不应以肝切除量的多少来衡
量，而应以必需的剩余功能性肝体积来度量。一般 认为，正常肝脏的肝切除安全限量是预留肝脏体积 不少于２５％一３０％标准肝体积。根据亚洲和欧美 的临床研究资料¨０．１８ Ｊ，联合Ｃｈｉｌｄ分级、门静脉高压 征象和ＩＣＧ排泄试验可对伴有慢性肝病的病例的 安全肝切除限量做出预测。Ｃｈｉｌｄ Ｃ级是任何肝切 除的禁忌证；Ｃｈｉｌｄ Ｂ级、Ｃｈｉｌｄ Ａ级伴有门静脉高压 征象或伴ＩＣＧ Ｒ，５清除率＞３０％的病例只能做亚肝 段级的限量肝切除或者肿瘤剜除术。对于无门静脉 高压征象的Ｃｈｉｌｄ Ａ级病例，若ＩＣＧ Ｒ。５＜１０％，肝切 除后预留肝体积应不少于４０％一５０％标准肝体积； 如果ＩＣＧ Ｒ．，在１０％一２０％，预留肝脏应不少于 ６０％一７０％标准肝体积；如果ＩＣＧ Ｒ１５在２０％一 ３０％，预留肝脏应不少于７０％一８０％标准肝体积。 ２．增加剩余肝脏的功能性体积：如果预留肝脏