护理查房——出血性脑梗
糜玉芬 2016.6.28
一、基本病情
• 阳性体征: 头颅CT示：左侧大面积脑梗、泌尿系彩超示：双肾积水、尿常规： 红细胞208/ul
• 主要诊断： 1.出血性脑梗 2. 心律失常，房颤 3. 高血压 4.压疮
• 主要治疗： 氯吡格雷抗凝 阿瑞斯改善认知、阿普唑仑改善失眠、欧来宁营养脑 细胞、 压疮换药
五、压疮相关知识
4、分期
气管插管压迫舌、 口 唇、鼻、颈 部
仪器导线的压迫
五、压疮相关知识
4、分期
粘膜压力性损伤： 是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤，由于这些组织的 解剖结构无法进行分期
剪切力五、压疮相关知识造源自皮肤缺血 性损害垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
3、好发部位
五、压疮相关知识
五、压疮相关知识
4、分期
1期：皮肤完整，压之不褪色的红斑（非苍白性红斑）
表皮层
真皮层
脂肪层 肌肉层
五、压疮相关知识
4、分期
2期：表皮或部分真皮层缺失
五、压疮相关知识
4、分期
3期：全皮层缺失，及皮下组织均破损，但未见骨骼、肌肉、肌腱
状（头痛、呕吐、不同程度的意识障碍、脑疝形成）及 梗死部位局限性定位体征（言语及肢体运动障碍等） 病因
• 大面积脑梗中房颤是常见原因，也是出血性脑梗最常见 的原因
三、护理诊断与措施
P1: 自理能力缺陷与肢体活动障碍有关 • 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助；鼓励家属参与照顾 • 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用
三、护理诊断与措施
P3：皮肤完整性受损 1、避免局部组织长期受压 ➢建立床头翻身记录卡。协助患者每2小时翻身一次，
≦30°侧卧位。 ➢保护骨隆突处的皮肤。使用气垫床、翻身枕、减压贴等来
减轻压力 ➢康复功能训练时，注意保护皮肤，防止擦伤。配戴支具时
，注意松紧度。
三、护理诊断与措施
2、避免摩擦力和剪切力的作用 ➢ 平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。 ➢ 协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦
； • 将呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复； • 协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲； • 协助病人床上大小便，如果给病人床上擦浴，要关好门窗，调节
好室温，防止受凉，注意保护病人的隐私； • 进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动，保持进食场所要清
洁 • 鼓励用健侧手进食； • 鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。 • 给病人创造或提供良好的康复训练环境及安全环境设施。
五、压疮相关知识
4、分期
4期：全层组织缺失，并有骨骼、肌肉、肌腱的暴露
五、压疮相关知识
4、分期
不可分期： 全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉或焦痂
五、压疮相关知识
4、分期
深部组织损伤：完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐 红色或紫色变化或表皮分离后现暗红色伤口床或充血性水疱。
医疗设备相关性损伤
、抗心律失常药等，定期来院复查，随时调整治疗方案。
五、压疮相关知识
关于压疮（2016-4）
• 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)于2016年4月公布一 项术语更改声明：将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤 ”，这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力 性损伤。
• 新的分期系统中，阿拉伯数字（1、2、3、4）替代了罗 马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ），“可疑深部组织损伤”名称 中去除了“可疑”二字。另外增加力“医疗器械相关性压 力性损伤”及“粘膜压力性损伤”两个定义。
关机的活动性和肌肉张力。 Ø 给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。
三、护理诊断与措施
P4：潜在并发症 肺栓塞、下肢静脉血栓 1、药物预防：按时服抗凝药 2、机械预防： • 卧床时抬高下肢，加强肢体主动与被动运动。多做深呼吸
与咳嗽运动，促进静脉血回流，以防止DVT发生。 • 气压治疗 • 医用弹力袜 3、睡前喝一杯温开水，以减轻夜间血液高凝状态
四、健康教育
• 患肢的康复训练仍是主要内容，是一个长期的过程，这需要有 耐心，更要有信心，功能锻炼要循序渐进，持之以恒，并且做 到劳逸结合。
• 保持偏瘫肢体功能位 • 平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌烟酒及辛辣刺激性食物
，要保持大便的通畅，避免用力排便。 • 如果出院，严格按照出院后的医嘱用药，比如降压药、抗凝药
三、护理诊断与措施
P2：躯体移动障碍与肢体活动障碍有关 • 准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制订护理计划；
• 翻身：如教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移 动，将健手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻 身；
• 目前阶段主要是：由床上运动逐步过度到床下运动。由床上坐立训 练——然后在他人帮助下站立——自己扶物站立——原地踏步—— 缓慢行走，循序渐进，同时配合上肢的运动，比如平举、抬高、上 举，手抓小球、梳头、穿衣、解纽扣等运动，主动运动和被动运动 相结合，还可配合针灸、按摩、理疗等。
1、定义
五、压疮相关知识
压力性损伤（2016-4） 是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，
通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的 损伤，可表现为局部组织受损表皮完整或开放性溃疡 并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联 合剪切力可导致压力性损伤出现。
2、发生机制
损伤深层 的皮肤
力，防止擦破皮肤。 ➢ 使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等 3、保护患者皮肤 Ø 保持患者皮肤清洁干燥，大小便后应及时擦洗皮肤，及时更换潮湿
的床单位及衣裤。，保持清洁、干燥、无碎屑。 Ø 伤口床用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用德湿洁匀涂在创面
三、护理诊断与措施
4、促进皮肤血液循环 Ø 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持
二、疾病相关知识
概述
• 大面积梗死是由于脑主干动脉发生闭塞而未能及时获得充分的侧肢 循环所引起的脑组织广泛的坏死、软化。
• 出血性脑梗死：是指脑梗死后由于梗死区血液灌注时发生的继发性 出血。出血性梗死多发生在大面积梗死后。也是直接影响患者生命 的严重并发症。
二、疾病相关知识
临床表现 • 大面积脑梗可见于任何年龄，主要表现为颅内压增高症