协议书

甲方：，身份证号：_______________

乙方：________

甲乙双方在平等自愿的情况下，经协商一致达成以下协议，以共同遵守：甲方同意乙方支付赔偿款项元，双方终结职业病诊断治疗及工伤保险待遇的全部关系，乙方自行治疗，甲方不得再追究乙方任何上述责任和赔偿，包括医疗费、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、人身损害赔偿等费用。

乙方于签订本协议之日向甲方支付第一期款项元，于双方办理完毕职业病诊断、劳动能力鉴定、工伤保险理赔等手续后支付第二期款项元。

为妥善处理职业病诊断及工伤保险待遇申领工作，甲方应当协助乙方完成相关手续，申领的工伤保险理赔款项归乙方所有，无论数额多少均与甲方无关，甲方不得要求乙方支付或者退还该费用。

双方确认在签订本协议之日起解除劳动关系，双方在本日前的工资待遇已经全部结清。

签订本协议之日起，任何一方不得追究对方任何有关劳动关系、工伤待遇、工资、社保、公积金、人身损害赔偿等责任；否则视为违约，违约方应当向对方支付违约金元。

本合同经双方签章审查鉴定后生效，并对双方都具有约束力，应严格履行。如有违约，违约方愿承担违约责任，并赔偿损失，支付违约费用。一式二份，各执一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

（签名及指模）（盖章）

签订日期：年月日

签订地点：