300
250
200
Temperatur
l/h
Sollrate
l
Ges amt Soll
l
Ges amt Ist
Umsatz
150
Dosier alar m
100 l/h
l 50
l
Sollrate Ges amt Soll Ges amt Ist
0 Abnahme
-50
Beut el wec hs el
急性肺水肿、血流动力学不稳定
急性肾功能衰竭
急性肺水肿、血流动力学不稳定、脑水肿
心力衰竭
对利尿剂无反应、应用正性肌力药物后仍无尿
少尿患者需大量补液 慢性液体潴留
腹水、肾性水肿
BIRM
清除溶质
急性肾衰有合并症
BIRM
酸碱和电解质紊乱
严重代谢性酸中毒 严重代谢性碱中毒 严重低钠血症 严重高钠血症 严重高钾血症
入路
前稀释
回路
置换液
后稀释
Qf=Km×TMP
BIRM
前稀释与后稀释的比较
前稀释(predilution) 后稀释(postdilution)
优点
优点
滤器凝血减少，总超滤率大 缺点
经过滤器的血液被稀释，置 换液用量需增加15%
无血液稀释，可以减少置换 液量，溶质清除率高 缺点 UFR有限，可增加凝血危险
所需Qf量与患者尿素产生速率及治疗持续时 间有关
若CRRT连续24小时进行，
Qf
保持2L/h即可
BIRM
CRRT的几个数据
以控制急性肾衰患者氮质血症为例，
24小时连续行CRRT
滤器血液流量
950 200ml/min×60 ×24=288L/d
滤过液量
2000ml/h ×24=48L/d
Programm 5s Z eit
Füllen 5 s Reset
St art St op
滤出液
置换液
BIRM
肝素 输入
art.Druc k
mmHg + 40 0
ven.Druc k mmHg
+ 30 0
+ 20 0
+ 10 0
-0
- 10 0
- 20 0
Blutl ec k
ml/ mi n Blut pumpe
滤出液
BIRM
V-VSCUF
入路 回路
静-静脉缓慢连续性超滤
venovenous slow continuous ultrafiltration
滤出液
BIRM
CVVHD
透析液
F
S
H
入路
回路
持续静-静脉血液透析
continuous venovenous hemodialysis
“再加工”方式？
透析液和 滤出液
透析液
BIRM
BM11 BIRM
BM14 BIRM
BIRM
适用于
适用于
需要大量超滤和高容量血液 滤过时
所有无特殊需要的CRRT治 疗
病人红细胞压积大于40%
出血倾向的病人
BIRM
液体的管理
目标
通过液体的大出大入，保证体内液体平衡及 溶质的清除，即达到水电平衡
方法
精确控制单位时间（每小时）内的出入量 监测血流动力学改变及血生化改变
BIRM
CRRT的方式
BIRM
CRRT装置与肾单位的类比
肾小球
滤过
原尿
入球小动脉 出球小动脉
入路 回路
肾
小 管
重 吸 收
分 泌
滤出液
置换液
BIRM
几个概念
半透膜（semipermeable membrane）
只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，
而不容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是 能够通过小、中分子的膜。
肾小球
滤过
原尿
入球小动脉 出球小动脉
肾
小 管
重 吸 收
分 泌
入路 回路
置换液
滤出液
BIRM
置换液的配置
根据人体血浆电解质成分配置，并结合不同的 治疗目标加以调节
改良PORT配方
第一组：0.9%盐水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化钙 10ml＋50%硫酸镁1.6ml
第二组：5%碳酸氢钠250ml
敏反应 血栓 感染和败血症 低体温 营养丢失 血液净化不充分
BIRM
CRRT的工作程序
确认CRRT目标
建立血管通路
治疗方式 滤器 选择 抗凝方法 置换液配方 治疗剂量
开始CRRT
液体管理 疗效监测
是否达到 是
治疗目标
结束CRRT
否
调整
BIRM
BM25 BM11 BM14
BIRM
肝素输入
BIRM
滤器
BIRM
滤器的种类
纤维素（cellulose）膜
材料：cuprophane，hemophan…
Lp＜10ml/（hr·mmHg·m2） 合成膜
材料
结构对称性：AN69，PMMA 结构不对称性：PS，PA
膜孔径达10-30,000 daltons Lp ＞ 30ml/（hr·mmHg·m2） 适于对流清除溶质
滤过液+透析液
BIRM
CVVHDF
透析液
F
S
H
入路 回路 置换液
滤过液
持续静-静脉血液 透析滤过
BIRM
CRRT治疗剂量（Qf）的确定
不同的治疗目的有不同的剂量要求
急性肾功能衰竭（ARF）的治疗以控制氮 质血症、内环境稳定为主要目的
ARF患者BUN控制在10-15mmol/L（2837.5mg/dl）为宜
中各组成元素的原子量的总和。规定1个氢原子的相对质量为
1dolton。
BIRM
肾小球滤过膜
肾小囊脏 层细胞
基膜（-）
毛细血管 内皮细胞
肾小球滤过膜
滤过膜是半透膜，可 以选择性清除血液内 溶质
有效半径＜1.8nm的 物质可被完全滤过
有效半径＞3.6nm的 物质几乎完全不能滤 过
带正电荷的物质较易 滤过
有置换液 无置换液
无透析液
CVVH HVHF
V-VSCUF
有透析液 CVVHDF CVVHD
BIRM
CVVH＆HVHF
入路 回路
置换液
持续静-静脉血液滤过
continuous venovenous hemofiltration
高容量血液滤过
high volume hemofiltration 置换液＞100ml/（Kg·h）
弥散
对流
主要清除小分子物质
可清除中大分子物质 Km足够大时，清除
小分子物质效果与弥
血浆渗透压变化较大
散相同
等渗性脱水，血流动
是血液透析时溶质的主要 力学稳定
清除方式
是血液滤过时溶质清
除的主要方式
——在ICU中多使用血液滤过模式（CVVH）
BIRM
肾脏替代治疗时溶质的清除
透析液
血液透析 -弥散
art.Druc k
mmHg +400
ven.Druc k mmHg
+300
+200
+100
-0
-100
-200
Blutl ec k
ml/ mi n Blut pumpe Single-N eedle
Luftf alle
Grenzen
Grenzen
Ton Aus
Netz Ein
Aus 3sec
Druc k mmHg -350
F
S
H H
入路 回路
F
S
入路
回路 置换液
血液滤过 -对流
滤过液
BIRM
血浆内主要溶质分子的大小
H2O（18） Na(23) ···
Urea(60) Glucose(180)
Creatinine(13)
Myoglobin(17000) Heparin(11200) B2-microglobulin(11800)
BIRM
肾小球的工作量
950
血浆流量 肾小球滤过量 终尿
180
1.5
L/24h
肾小球滤过液中各种晶体物质（如葡萄糖、氯化物、尿 素、肌酐等）的浓度与血浆非常接近，但蛋白质含量甚 微。
BIRM
肾小管的工作量
Glucose HCO3Na+ K+ Urea
重吸收量占滤过量%
100.0% 99.9% 99.4% 86.1% 50.0%
丢失量取决于超滤液量
血液净化与营养支持分开
一般保持置换液葡萄糖浓度在5.55-9.99mmol/L之间，维持葡萄糖平 衡即可
氨基酸（145）
内源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10-100倍
CRRT时仅需增加氨基酸0.2g/（kg·d）
多肽、蛋白质
CRRT时的清除与其分子量有关
脂肪
IL-1(31000) TNF (17400) Pepsin(35000)
Albumin(69000) Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000)
IgG(160000) Fibrinogen(341000)
可由肾小球滤过
分子量
5000
50000
BIRM
血液滤过装置与肾单位的类比
在体内多与脂蛋白结合，CRRT时的丢失量可以忽略
微量营养素
可清除水溶性维生素