胰岛素促泌剂磺脲类（Sulfonylurea）此类药物主要作用于胰腺β细胞膜上的磺脲受体（SUR），从而促进β细胞释放胰岛素，在高糖时此效应被放大第二代：60年代开始用于临床，包括:格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达或优哒灵）格列齐特（达美康）格列波脲（克糖利）格列喹酮（糖适平）1、优降糖：降糖作用为D860的200倍，降糖作用在口服降糖药中最强。

口服后15-20分钟开始起作用。

高峰在2-5小时，半衰期10-16小时，作用持续时间可达24小时。

经肾脏和胆汁排泄各占50%。

每片为2.5mg，一般用量为每日2.5-15mg，每日最大量不能超过20mg。

每日用量2.5-5mg者，可早餐前30分钟一次口服。

如需要7.5-15mg者，以早晚餐各服一次为宜。

最大副作用是较容易导致低血糖，甚至导致严重或顽固性低血糖，甚至于低血糖昏迷。

老年糖尿病，肝肾功能不全和有心脑血管并发症的病人，应慎用或不用。

即使选用，起始量和维持量务必要进一步减小以防低血糖。

2、美吡达（格列吡嗪）：降糖作用仅次于优降糖，为D860的100倍。

口服吸收快而完全，30分钟即开始发挥作用，1-2.5小时达高峰，半衰期为2-4小时。

24小时内经肾脏排泄达97%。

一般不易发生体内蓄积，不会发生持续的低血糖。

一般从小剂量开始服用，5mg每日早餐前30分钟口服，老年患者减半，以后根据空腹及餐后2小时血糖逐渐调整剂量，一般剂量为每日10-20mg，分2-3次于餐前30分钟口服。

3、格列齐特（达美康）：降糖作用温和，仅为D860的10倍。

口服后胃肠吸收迅速，2-6小时达高峰，半衰期为10-12小时，作用持续时间可达24小时。

60%-70%从肾脏排泄，10%-20%自胃肠道排出。

比较适用于老年糖尿病患者。

每片80mg，有些老年患者可能每天半片或1片即已足够。

大多数患者需要每日服用2片，早晚餐前30分钟各服1片。

需要时还可增加至每日3片，三餐前30分钟各1片，全日最大剂量不能超过4片（320mg）。

大多数患者对达美康耐受性好，偶有腹痛、恶心、头晕及皮疹，剂量过大者也可引起低血糖反应。

4、克糖利：降糖作用强度为D860的40倍，出现低血糖的机会少。

口服后可迅速从胃肠道完全吸收，2-4小时即达高峰，半衰期为10-12小时，主要从肾脏排泄。

用量一般在12.5mg-75mg之间,大多数患者每日需要50mg，分早、晚餐前30分口服。

也有部分病人剂量需增加至75mg才能控制血糖。

5、格列喹酮（糖适平）：口服后吸收快而完全，2-3小时达高峰，8小时后血中几乎测不出，95%从胆道经肠随粪便排泄，仅5%由肾脏排出。

适用于老年糖尿病、糖尿病伴轻、中度肾功能减退者及服用其它磺脲类药物反复发生低血糖。

一般每日剂量为30-180mg，分2-3次餐前30分口服。

总之，选用磺脲类药物时，以年轻至中度2型糖尿病且经济不富裕者，可首选优降糖。

经济富裕者及老年糖尿病人应首选美吡达、达美康或克糖利。

肾功能不全者首选格列喹酮或胰岛素治疗。

特别需强调的是，磺脲类药物之间不宜同时应用。

一些中成药，如消渴丸（10粒消渴丸相当于1片优降糖）等含有优降糖等成份。

很多所谓的"偏方、秘方、特效方"，都是把一些中草药做成粉末，加入优降糖或苯乙双胍，然后装入胶囊如何掌握正确的糖尿病诊治方法(三)选择降糖药要结合多重因素口服降糖药的种类主要有促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）、双胍类、a糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮(TZDs）4类，同类药物不能联用，临床医生对各类药物的特性、用法、适应证、副作用、禁忌证应熟悉掌握。

选择降糖药物的主要因素肥胖是胰岛素抵抗的主要决定因素，也是选择降糖药物的重要参考指标。

其他决定药物选择的因素包括药物的副作用、过敏反应、年龄及其他健康状况，如肝、肾疾病等。

选药参考①根据肥胖或消瘦选药：肥胖患者可选双胍类、a糖苷酶抑制剂或TZDs，体重正常或消瘦患者可选促胰岛素分泌剂或胰岛素。

②根据血糖水平选药：空腹和餐后血糖都高的患者可选磺脲类或双胍类，餐后高血糖为主者可选用a糖苷酶抑制剂、格列奈类，当FPG≥15mmol／L时，可先用胰岛素治疗，待血糖控制后改用口服降糖药。

③根据肝、肾功能选药：肝功能不全者特别禁忌TZDs，其他口服降糖药也要慎用；肾功能不全者可选格列喹酮、格列奈类；肝、肾功能均不全者用胰岛素治疗。

掌握治疗程序实施个体化方案■初诊肥胖或超重的2型糖尿病→饮食、运动和体重控制→失败(HbAlc>6 5％，）→首选不促进胰岛素分泌的降糖药（有心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或TZDs，餐后高血糖为主者也可优先选用a糖苷酶抑制剂）→失败→合用以上药物或加用胰岛素促分泌剂→失败→联用或换用胰岛素。

■初诊体重正常的2型糖尿病→饮食、运动和体重控制→失败→首选胰岛素促分泌剂或a糖苷酶抑制剂→失败→加用非胰岛素促分泌剂→失败→联用二甲双胍或联用及换用胰岛素。

联用胰岛素的建议：继续使用口服降糖药物，晚10点使用中效或长效胰岛素，初始剂量为0 2U/kg，监测血糖，酌情调整剂量。

保存β细胞是2型糖尿病控制血糖的新理念虽然有很多药物可以有效降低2型糖尿病患者的血糖，但在这些药物治疗过程中，随着时间的推移，由于胰岛β细胞功能的逐渐丧失，糖控制达标会变得越来越困难。

因此，控制高血糖与保护β细胞功能并重已成为更理性化的治疗策略。

TZDs对β细胞的保护作用已经在许多临床和实验室研究中得到证实，新的治疗理念提倡早期使用TZDs或作为首选治疗，尤其提倡与其他降糖药早期联合使用。

目的是为了改变糖尿病的自然病程。

尤其是延缓其向终末期事件，特别是心血管疾病进展。

早期使用胰岛素是治疗2型糖尿病的重要新概念近期一些研究显示，胰岛素治疗是保护和恢复β细胞功能的有效措施，可快速减轻β细胞负担，使其得到更好的休息，不但血糖可保持在满意的控制水平上，而且β细胞葡萄糖刺激的胰岛素第一时相分泌恢复或部分恢复，提示胰岛素治疗在恢复β细胞功能方面起着非常重要的作用。

早期使用胰岛素是治疗糖尿病的关键，胰岛素治疗的适应证较以往也有所放宽，1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病均必须用胰岛素治疗，1型糖尿病更应该采取每日注射4次的强化治疗或用胰岛素泵才能控制好血糖。

目前认为2型糖尿病开始联合胰岛素治疗的指征为。

非药物治疗和（或)口服药物治疗时，血糖不能达标(HbAlC>6.5％），均可联合胰岛素治疗。

口服药物虽能满意控制血糖，但因药物副作用不能坚持服用者。

规律治疗和口服药物治疗后HbAlc>7％者。

消瘦的2型糖尿病患者可及早使用胰岛素治疗。

对新发的2型糖尿病或长期服降糖药治疗血糖仍有波动者，采用胰岛素强化治疗2周后，可以使大部分患者血糖恢复正常，并能维持一段时间（约2年左右），不需任何降糖药物治疗。

不过早期糖尿病应用皮下持续输注胰岛素，在心理上、经济上等还有许多问题要解决。

(待续)如何掌握正确的糖尿病诊治方法(六)2008年08月27日来源：《中国基层医生》佚名糖尿病是基层医生经常遇到的常见病、多发病之一。

只要从事临床医疗工作，一定会面临糖尿病的诊断与处理。

(接上期第5版)糖化血红蛋白——血糖控制的金标准问：如何根据病人糖化血红蛋白的指标调整治疗方案？答：糖化血红蛋白（HbAlc）能反映2～3个月的血糖控制水平，且糖尿病控制与并发症的临床试验和英国糖尿病前瞻性研究均采用HbAlc作为血糖控制水平的评价指标，并建立了HbAlc值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。

因此，HbAlc已作为糖尿病患者血糖控制的一个重要评价指标，HbAlc正常值约为3％～6％。

糖化血浆蛋白可反映1～2周内的血糖平均水平，常用的糖化血浆蛋白检测方法检测的是果糖胺，正常值<280umol/L，因目前尚未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系，故其不作为检测血糖控制的指标。

HbAlc是由空腹血糖和餐后血糖共同决定的。

Mounnier等近来关于不同HbAlc水平者空腔和餐后血糖对HbAlc的影响研究提示，当HbAlc<7 3％时，餐后血糖对HbAlc 影响比较大；当HbAlc在7 3％～8 4％时，空腹血糖和餐后血糖对HbAlc的影响差不多；当HbAlc>8 5％时，空腹血糖对HbAlc影响更重要。

该研究对临床治疗措施的意义在于，对HbAlc>8％的患者，要使用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物；对HbAlc<8％的患者，用药时可更多地侧重于改善餐后血糖。

糖尿病控制目标——两个ABC均达标问：如何控制糖尿病患者的其他危险因素？答：血糖、血脂和血压的控制与糖尿病并发症的发生密切相关。

糖尿病患者控制血糖、血脂和血压所获得的益处，远较非糖尿病患者大，只要对相关因素进行干预，就可能将心血管事件发生率减少50％左右。

目前已形成一个概念：要有效阻止和延缓并发症，需采取双ABC达标策略。

糖尿病第1个ABC达标水平规定：A（HbAlc)<6 5％（空腹血糖<6 0mmol/L，餐后2h血糖<7 8mmol/L)，B（血压，bloodpresure）<130/80mmHg，C（低密度脂蛋白胆固醇，LDL－C）<2 6mmol/L。

第2个ABC达标要求：A（阿司匹林，aspirin），对无禁忌证且认为是心血管病高危的糖尿病患者，每天要服75～100mg的阿司匹林；B纠正胰岛素抵抗（blockinsulinresistance），胰岛素抵抗是心血管病的危险因子，70％的2型糖尿病伴有胰岛素抵抗，必须纠正；C控制体重（controlhodyweight），超重和肥胖是心血管疾病多危险因素的重要诱因，使体重下降5％～6％是伴超重和肥胖的2型糖尿病的重要控制手段。

近来对国内多所医院2000名患者进行的调查，发现60％的患者HbAlc超过7 0％，患有收缩期和舒张期高血压的患者分别为38％和24％，约48％的患者三酰甘油超过1 7mmol/L，60％的患者总胆固醇超过4 8mmol/L，50％的患者HDL－C小于1 0mmol/L。

由此可见，我国糖尿病患者ABC达标非常不尽如人意。

因此，需要加强对糖尿病心血管疾病危险因素的全面干预，才能预防和减少糖尿病并发症。

(待续) 如何掌握正确的糖尿病诊治方法(七)2008年10月28日来源：《中国基层医生》糖尿病是基层医生经常遇到的常见病、多发病之一。

只要从事临床医疗工作，一定会面临糖尿病的诊断与处理。

请关注——掌握正确的糖尿病诊治方法(七)掌握正确的糖尿病诊治方法(七)(接上期第5版)创糖尿病治疗新时代2008年5月24日，国际权威医学杂志《柳叶刀》刊登的一篇由中国医学专家完成的学术成果轰动了世界，路透社、华尔街日报、法新社等全球新闻媒体均对此做出了详细报道。