签订地点：
签订时间：
甲方：XX县农村社会福利院
法定代表人:
法定地址：
电话：
乙方：委托供养单位：
委托供养人：
委托供养人工作单位名称：
委托供养人地址:
委托供养人联系电话：
丙方：供养人：
供养人家庭住址:
供养人联系电话：
为明确甲、乙、丙三方在供养过程中的权益，保障老人的正常生活，保证甲方工作的正常开展，甲、乙、丙三方自愿签订本协议，以便共同遵守。
一、服务与收费标准
1、甲方根据老人的自身状况，自理能力等情况，由院医疗小组鉴定方可入住，对有精神分裂症及传染性疾病患者一律不得入院。
2、按照护理等级提供服务，收取费用，完全能自理每月费用为元，加护须为每月元。
3、丙方的委托供养人乙方将丙方委托甲方供养管理，供养期限为年，自年月日起至自年月日止。乙方在丙方入院前按每月元的供养标准，一次性交纳给甲方年供养金元。
二、甲方责权
1、甲方要维护老人的合法权益。
2、老人入住时，应根据自身的身体状况，自理能力等情况，签订符合自身状况的等多护理协议，并按协议交费，由甲方提供相应的护理及服务。
3、老人入住后，出现下列情况，甲方可以单方决定将老人予以返回、终止入住合同。
①老人不适宜或不适应公寓生活;
②老人严重违反公寓的规章制度;
③甲方发现老人有精神障碍或患有传染病;
④老人有家庭纠纷或财产纠纷等事宜，严重影响自己与他人正常生活;
4、老人在公寓期间，甲方为老人提供有偿的医疗保健、护理、生活照料、饮食、取暖卫生等项目的服务。
5、老人在入住期间，甲方按协议约定为老人提供相应的生活照料或护理并根据老人身体变化情况适时调整护理等级，房间和床位，对此老人必须服从甲方安排。
6、老人在入住期间，因病去医院治疗时，甲方应及时通知乙方，由乙方带老人去医院治疗。如老人需要急救甲方应先将老人送往医院再通知乙方。甲方送往老人的一切费
用由乙方支付。其老人需要住院，住院陪伴问题由乙方负责。
7、甲方为维护老人的自由权实行开放或管理，老人外出不受限制，但须按规定请假。老人在公寓外发生的事故，甲方不负责任。假满须按时返回公寓。
8、乙方逾期交付老人入住费用的，自拖欠之日起甲方视为乙方自动终止协议，甲方即不承担对老人的收养义务。乙方补交所欠费用后将老人接出公寓。
9、乙方因发生疾病、体质渐弱，需要提高服务护理等级时，甲方有与乙方或其赡养人、担保人协商变更协议，如协商不成，甲方有终止合同的权力。
10、丙方进院后，因制度约束不习惯院内生活，自己本人要求离去的生活费一概不退。
11、进院后生活不能自理的（一是由甲方管理，护理费由乙方承担，或者是乙方派人
护理），敬老院提供场所并按每天标准收取生活费。
二、乙方责权
1、老人在入住期间，若出现脑萎缩、神经抑郁症等病情或乙方向甲方隐瞒以上病情，乙方应及时接老人出院治疗，否则，因此造成的老人走失、自残、跳楼自杀、伤害其
他人等事故，由乙方负责。
2、老人在入住期间，若出现猝死应由乙方负责。
3、老人在入住期间，因服用自带等外来药品并由此产生的一切后果，由乙方负责。
4、老人因病需送医院治疗时，乙方得到通知后应及时到甲方处带老人去医院治疗，否则，因此造成的后果由乙方负责。
5、乙方可以根据老人的需要，要求甲方提供相应的护理服务。如老人所需服务在甲方提供服务的范围以外，乙方需另付一定的服务费，数额由双方商定。
6、乙方联系地址和电话号码若有变更，应及时与甲方联系，如乙方原因造成联系中断，其后果由乙方负责。
7、乙方负担丙方除甲方提供日常生活以外的其它费用。如丙方保病、住院、死亡，一切费用由乙方负担。
四、丙方的责权
1、丙方在入住期间，应遵守公寓的规章制度，服从甲方管理。如有违反规章制度的行为，经劝诫无效后，乙方将老人接出公寓。原签协议自行终止。
2、应丙方违反公寓内安全制度，如随意用手触摸消防、电器等伤亡事故发生的应有乙方负责。
3、丙方在入住时的贵重物品或大额现金、存单等，乙方自己负责保管，若因自己原因遗失由乙方负责。
4、丙方必须按照院内管理人员有关要求按时作息，清理内务，并完成其它院内安排事物。
5、丙方入院后，必须遵守院内各项规章制度，不得随意辱骂他人、打架、斗欧破坏院内公共设施，擅自外出造成的一切后果不承担任何责任。
五、其它
本合同自签订之日起生效，合同执行期间，任何一方不得擅自变更解除合同，如遇争议，应由三方或甲方双方共同协商，协商不成时，可向人民法院申请仲裁。（注：在
供养人有委托供养单位时，委托供养单位为乙方由单位法定代表人具体负责供养人有
关供养事宜；无委托供养单位时，委托供养人为乙方。）
本合同正本一式三份，供养单位、委托供养人、供养人各执一份。
供养单位（盖章）：委托供养单位（盖章）：
委托供养人（签名）：法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：法定地址: 委托供养人地址：
联系电话: 联系电话：
监督部门（盖章）：供养人（签名）：
监督人（签名）：
签订地点：签订时间：