诊断
• 随着肺血管成像技术的不断进展，核磁共振显像 (MRI)和核磁血管造影(MRA)在不久的将来会具有 更大的诊断价值。 • 有报道显示增强肺动脉MRA确诊慢性肺动脉高压 的敏感率达89％。一项研究报道：MRA在进行评 估的16位患者肺动脉内均发现了血栓，并记录了 其中15位患者血栓的完整范围。MRA不仅获得了 同时进行的彩色多普勒超声检查，数字减影血管 造影或CT扫描所获得的全部信息，并且还在6位 患者身上有另外新的发现。但也有研究表明： MBA在鉴别慢性血栓栓塞性疾病和PAH方面的准 确率为92％，并不优于肺通气灌注扫描的准确率。
临床表现
• CTEPH患者的体征和其他任何一种病因导致的PAH的体 征基本一致。心脏听诊可以表现为P2亢进，分裂，右心 室抬举性搏动，不同强度的三尖瓣杂音和右心室第三或第 四心音奔马律。发生右心衰竭时，还可以出现另外一些体 征：颈静脉充盈，肝大，腹水，下肢水肿，慢性静脉血流 淤滞性皮炎和发绀。 • 在大约30％的CTEPH患者的肺野可闻及高调的肺血流杂 音，该杂音由于血液流经血栓部分阻塞或再通的管腔时产 生湍流所致。这种杂音并非CTEPH所特有，在其他同样 能够导致肺动脉狭窄的疾病如肺动脉肉瘤，先天性肺动脉 狭窄和肺血管炎中亦可闻及，另外这种杂音绝非IPAH的 特点，因此时常需要进行鉴别诊断。
诊断
• V／Q扫描提示有CTEPH且超声心动图提示有肺 动脉高压的患者应该进行右心导管检查和肺动脉 造影。 • 静息状态下肺动脉压力正常的患者(平均肺动脉压 力低于25mmHg)需要重新测定中等强度运动量时 的肺动脉压力—因为在肺血流不增加时，肺的显 著性损害可能表现不明显。 • 拟行PTE并具有冠状动脉性心脏病危险因素的患 者需行冠状动脉造影检查，若确诊为冠状动脉性 心脏病，在FIE术中可同时进行冠状动脉旁路移植 术，该手术对PTE的死亡率影响极小。
病理生理和自然病程
• 尽管CTEPH的病因仍存在一定的争议，但通常认为是肺 动脉栓塞后血栓未能完全吸收，血管管腔未完全再通导致 的后果。另外还有文献报道即使血栓栓子完全融合到血管 壁内，它的重构仍可以导致剩余管腔血流阻塞。但亦有其 他类型的肺血管疾病包括PAH也发现中心肺动脉血栓形成 的报道，使人们对CTEPH的肺动脉栓塞起源提出了置疑。 然而最近在组织病理学方面的研究却进一步证实了血栓栓 塞的病因学假说。尽管CTEPH和特发性肺动脉高压([PAH) 均具有管腔内斑块形成的特点，但这两种疾病的斑块组成 却不相同。Arbustini等人对这两种斑块曾进行组织病理 学方面和免疫组化方面的研究：CTEPH的斑块由具有 “髓样核”的纤维组织和新生血管组成，其中“髓样核” 则由机化血栓和新鲜血栓共同构成，斑块另外还包括血型 糖蛋白免疫活性物质——对红细胞膜的形成起重要作用。 但PAH的斑块却没有上述血栓性物质。不管斑块的组成如 何，CTEPH和IPAH的肺动脉管壁均出现明显重构——类 似于粥样硬化的体循环动脉重构：动脉管壁扩张，管壁不 规则以及中膜变薄。
临床表现
• 肺功能检测同样不具有特异性。若不合并其他肺 部基础疾病，肺功能可以表现为轻度限制性通气 障碍，轻度阻塞性通气障碍或者正常；弥散功能 中度降低——常常接近预计值的60％。 • 动脉血气分析通常显示CTEPH患者的肺泡-动脉 氧气梯度增宽(平均47～50mmHg)； • 脉冲式测氧仪显示不吸氧状态下，患者的动脉血 氧饱和度平均为90％。 • 低氧血症是V／Q失调和心脏输出量下降导致混合 静脉血氧张力下降共同作用的结果。卵圆孔开放 导致右向左分流也可以进一步加重低氧血症，运 动时尤为明显。
诊断
• 和肺功能一样，胸部放射影像学检查也主 要用于明确CTEPH是否同时合并其他肺部 疾病。 • CTEPH的胸片X线表现包括肺动脉增宽， 胸骨后间隙被增大的右心充填，肺野血流 减少以及代表肺梗死的楔样实变影。
诊断
• 经胸心脏超声是发现肺动脉高压存在最简便的手 段。除了能够探查其他继发肺动脉高压的心脏疾 病以外，心脏超声还能定量的评价右心室功能和 估测肺动脉压力。 • CTEPH患者的心脏超声可以表现为右心房增大， 右心室增大，右心室收缩功能异常，三尖瓣反流， 室间隔左移，左心室容积缩小，左心室收缩或舒 张功能异常。 • 利用快速搅拌生理盐水后形成均一的气泡进行超 声心动图声学对比造影能够提示卵圆孔开放或其 他心内分流的存在。
• CTEPH患者即使没有明确的血栓复发或原 位血栓形成的证据，其血流动力学进行性 恶化仍很常见。这种血流动力学的恶化与 肺动脉高压导致受累及未受累区域的肺血 管床动脉病变有关(这种病变在组织病理学 上和PAH的动脉病变相同)，还与肺血管重 构有关。 • 肺动脉栓塞通常累及双侧，但也有累及单 侧的报道。
诊断
• 肺通气——灌注扫描(V／Q)也不能鉴别CTEPH和 其他类型的PAH。 • CTEPH肺灌注扫描的典型表现为多肺段或肺叶缺 损。 • 而其他类型PAH通常表现为正常或呈斑片状亚段 缺损。 • 但也有报道显示：其他肺脏疾病如肺血管炎，肺 肉瘤，先天性肺动脉狭窄，纵隔纤维化以及肺静 脉阻塞性疾病等在V／Q扫描上的表现偶可高度类 似CTEPH。和血管造影相比，V／Q扫描可以低 估CTEPH患者肺动脉栓塞的范围，因此，即使只 有单独一个肺段血流灌注不匹配，若临床高度提 示，仍应怀疑CTEPH的存在。
病理生理和自然病程
• 尽管CTEPH在病因学上很可能是血栓栓塞 源性，但血栓形成的易患因素尚未十分明 确。 • 有研究表明CTEPH患者遗传性血栓形成的 危险度增加，但也有研究证实较对照组没 有显著增加。抗磷脂抗体常见，有报道显 示20％～50％的CTEPH患者体内存在这种 抗体。
病理生理和自然病程
临床表现
• CTEPH的心电图表现亦同其他原因导致的 肺动脉高压表现相同。 • 右心室肥厚，电轴右偏，右束支传导阻滞 和非特异性ST-T段改变亦很常见。 • 偶尔心电图也可以表现正常。
诊断
• 诊断CTEPH一定要非常谨慎，要进行严格 的鉴别诊断。不能仅靠任何一种检查而草 率做出诊断，需要对患者进行综合评价， 明确患者的血流动力学，生理学及解剖学 方面的细节，并能完整的回答以下3个关键 性问题： • ①是否存在肺动脉高压? • ②肺动脉高压是否由慢性血栓栓塞导致? • ③是否可以通过外科手术解决?
病理生理和自然病程
• 有研究表明：肺动脉压力升高通常不会由 于一次急性肺动脉栓塞导致；也很少由于 一次亚急性血栓栓塞和复发性血栓栓塞导 致，但却常见于镜下血栓栓塞性疾病。 • 大约45％的CTEPH患者下肢多普勒超声提 示既往曾有下肢静脉血栓形成——进一步 证实了CTEPH继发于血栓栓塞性疾病这一 假说。
治疗
• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(指征 是患者具有明显呼吸困难的症状并且静息或运动 时血流动力学状态或通气功能受损；术前必须进 行右心导管和肺动脉造影检查，目的是测定肺血 管阻力(PVR)和明确肺动脉栓塞(PE)的部位和范 围：一般要求PVR在300～2000dynes／(s· cm-5) 之间，平均800～1000dynes／(s· cm-5)；肺动 脉造影显示肺动脉栓塞50％以上，且累及主肺动 脉、肺叶和近段肺段动脉时具有手术指征。
诊断
• 在CT上即使未见到明显的血管阻塞征象， 也不能排除手术治疗的可能，因此不能根 据CT评价患者是否具有手术指征。 • 然而，在明确合并有肺脏基础疾病如肺间 质纤维化，肺气肿或恶性肿瘤等疾患时以 及鉴别类似于CTEPH的其他疾病如肉瘤， 外来性压迫时，CT扫描尤其有用，因为这 些疾病都能影响到对手术指征的判断。
病理生理和自然病程
• 与肺血管重构有关。肺动脉栓塞通常累及双侧， 但也有累及单侧的报道。 • 若未得到疗效确切的干预，绝大多数CTEPH患者 会死于难治性右心衰竭，死亡率与平均肺动脉压 力和右心衰竭指数直接相关。Riedel等人报道： 患者确诊时平均肺动脉压力超过40mmHg的患者 5年生存率为30％，而超过50mmHg的患者，5年 生存率仅为10％。Lewczuk等人发现：平均肺动 脉压力在30mmHg以上与死亡率增加相关。
慢性血栓栓塞性肺动脉 高压
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是公认的一种肺动脉 栓塞并发症。美国大约每年有500～2500名患者罹患该 病——人数占急性肺动脉栓塞存活患者的0.1％～0.5％。 和其他类型的肺动脉高压(PAH)一样，若未得到正确而及 时的干预，CTEPH可以进展为右心衰竭甚至死亡；但绝 大多数CTEPH患者可以通过手术的干预而治愈。因此， CTEPH和其他类型的PAH进行明确的鉴别诊断非常关键。 肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE)是一种专门治疗CTEPH的肯 定有效的措施。自从1958年首例PTE报道以来，全球已 进行了2000多例PTEs——绝大多数都是在加州大学的圣 地亚哥医学中心进行。我国医科院阜外心血管病医院等单 位也已开展了该项手术，死亡率低，效果满意。本文将 CTEPH相关的病理生理学、诊断以及治疗的特点进行具 体阐述。
临床表现
• 除非在极个别情况下，仅依据症状，心电图(ECG) 表现，体格检查或肺功能检查(PFTs)几乎不可能 鉴别诊断CTEPH和其他原因导致的PAH。 CTEPH的症状可以类似于其他心肺基础疾病如冠 状动脉性心脏病，运动诱导型哮喘甚至心源性呼 吸困难，从而导致CTEPH从发病到诊断明确平均 要延后2～3年。 • 劳力性进行性呼吸困难和运动耐量降低是患者最 普遍的主诉。疲倦，无力，干咳，劳累时胸部不 适以及晕厥也较常见。
诊断
• 虽然CT不是评估CTEPH的一项重要检查，但却 可以为其他诊断性检查获得的信息提供补充。 CTEPH在CT上的表现包括中心肺动脉血栓，管 壁不规则，管腔突然狭窄或中断，和梗死区域一 致的局部或以胸膜为基底的楔形密度增高区，右 心室肥厚，支气管动脉侧支循环形成以及马赛克 实变征。 • 有研究表明：多排CT评价非阻塞性血栓栓塞病变 的价值不如数字减影血管造影(DSA)，但评价其 他类型血栓栓塞疾病的价值却几乎相同。
治疗