2017年7月23日
原因分析
联络管爆破起始位置 将散落的个段联络管按实际形状原位拼凑到一起，根据断 口形貌，明确其爆破起始位置为自汽包数起第二段联络管的 两端，该段位于汽包底部。 联络管爆破的始爆点形貌 通过对联络管始爆位置的腐蚀凹坑形态分析，确定联络管 的爆破源自于这些严重的条状腐蚀凹坑。此次爆管始爆点的 形貌为条状腐蚀凹坑和其破裂。 凹坑腐蚀的普遍性 对其它联络管进行解剖，联络管的直管段，尤其是爆破联 络管和与爆破联络管对称管的直管段腐蚀更为严重。这些管 子的弯管处腐蚀较轻，只通过弯管处的测厚检查，不能完全 确认这些管子的整体腐蚀状况。
2017年7月23日
测厚不能 发现腐蚀
未能及时发现 腐蚀 未到场 无记录 耐压试验 不规范

联络管爆炸 导致事故
试验压力低
2017年7月23日
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司 “4.18”钢水包倾覆特别重大事故
2017年7月23日
2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢 有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡， 6人重伤，直接经济损失866.2万元。
2017年7月23日
锅炉水质情况 检测说明，锅炉给水的水处理存在超标现象，尤其其 中的氧含量偏高，是造成联络管严重凹坑腐蚀的原因之一。 联络管检测情况 检验未对φ133规格管子测厚；即使对联络管弯头壁厚 进行了检测，也很难发现该管其他部位严重腐蚀凹坑的存 在。没有直接明确对管子直段壁厚进行检测的要求，也隐 藏着联络管严重腐蚀而不被发现的危险隐患。 水压试验情况 锅炉大修后进行过两次水压试验，一次为6月13日，试 验压力达到3.82MPa，因主蒸汽门泄漏，停止试验；另一次 为6月27日，试验压力为3.92Ma。可以认定该锅炉没有按该 规则要求进行水压试验（试验压力应为5.25Ma）。水压试 验对发现锅炉其他缺陷至关重要。
2017年7月23日
图1 事故现场
2017年7月23日


事故现场勘察及相关调查
1、地面勘察 事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨 （B—C跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，VD真空 炉东南侧。钢水包包口朝向西偏北方向，钢水包内钢 水倒出，仅余少量钢渣。钢水包包底钢结构有明显被 撞击的扇形痕迹，包壁南侧靠近包底部位有一V形撞痕 （见图2）。龙门钩倾倒在钢水包上方。 钢水包倾覆后，流出的钢水一部分向西流至废钢进 料线附近（第8柱与第9柱之间），最远处距钢水包包 口23.7m；一部分向北最远流至C列柱；还有一部分流 入VD真空炉平台下的工具间内。
2017年7月23日
青岛碱业股份有限公司热电分公司 “6.29”锅炉爆管事故
2017年7月23日
2008年6月29日凌晨2时20分，青岛碱业股份公司热电 分公司锅炉车间5号锅炉联络管发生爆裂，造成当场死 亡3人、伤2人的较大生产安全事故，受伤人员中一人经 抢救无效于29日下午4点死亡，1人伤势较轻住院治疗。
2017年7月23日
发生事故的5号锅炉由北京锅炉厂制造（锅炉型号 BG-65/39-M），1988年9月投入运行，累计运行超过8万 小时。
2017年7月23日
2017年7月23日
事故经过：
2008年3月至5月，热电分公司委托盛安建设集团有限公 司对5号锅炉进行改造大修，结合本次大修，青岛市锅检 所对锅炉进行内部检验。 6月13日，热电分公司组织对5号锅炉进行水压试验，锅 检所检验人员现场进行了监督，由于主蒸汽阀门内漏，压 力试验只进行到工作压力3.82MPa。 6月27日，热电分公司组织对5号锅炉进行第二次水压试 验，锅检所检验人员没有到现场，试验压力为3.92MPa。 6月28日晚23点，锅炉开始点火，29日凌晨2点左右，压 力达到3MPa，相关工作人员5人到炉顶准备校验安全阀， 2点20分，前水冷壁上集箱至锅筒联络管发生爆炸。此时锅 炉压力为4.25MPa。


事故企业概况
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月， 是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。 该公司注册资金800万元，高峰控股75%；铁岭市清河 区国有资产管理局持股25%。 清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生 产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、 易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。 清河特殊钢有限公司在册职工总人数为471人。事故 所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段，实行三班两 倒，每个工段连续工作12小时。4月18日事故发生时， 丙工段当班，甲工段准备接班。


事故案例分析
—责任事故案例是我们的镜子 典型检验责任事故案例分析 我们应学会什么？


检验案例分析
—检验案例是技术进步的阶梯 典型检验案例分析 我们应提高那些？

2017年7月23日
事故案例分析


青岛碱业股份有限公司热电分公司“6.29”锅炉爆管事故 辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆事故 郑东新区热电厂龙门吊倒塌事故 枣庄游乐设施事故 浙江温州锅炉爆炸事故 合肥逍遥津游乐设施事故
2017年7月23日
事故原因认定
直接原因 经对锅炉联络管检验和复原检查发现，联络管存 有严重条状腐蚀凹坑，针对联络管始爆位置的腐蚀凹 坑形态分析，确定联络管的爆裂源自于这些严重的条 状腐蚀凹坑；锅炉检验人员违反《锅炉定期检验规则》 的规定，没有按规定压力进行水压试验，锅炉使用单 位在末获得检验合格证明的情况下，就点火试炉；当 锅炉压力升到承受不了安全阀所需4.25MPa时，锅炉联 络管发生爆裂，喷出的高温高压蒸汽将在炉顶验证安 全阀的工作人员严重烫伤致死，是造成此次较大事故 的直接原因。
2017年7月23日
间接原因 1、锅炉检验人员违规进行水压试验，检修单位和热 电分公司对水压试验中的压力设定不符合国家有关规定的 问题，没有任何人提出质疑，是导致事故发生的原因之一。 2、锅炉检验人员没有根据5号锅炉运行近20年的实 际情况，确定检验项目和检验方法，制定符合实际的检验 方案；………；锅检所没有对其委托的检测公司实施有效 的监督；对检测公司检验漏项和检验报告存在虚假行为没 有进行制止，丧失了能够在测厚过程中发现这一事故隐患 的机会，也是导致事故发生的原因之一。 3、锅检所作为锅炉的检验检测机构，没有制定锅炉 检验检测工作规程，管理制度不完善，执行国家的法规、 规程不严格，工作程序不规范，对检测人员的工作流程、 工作质量未进行有效监督，也是导致事故发生的原因之一。