甲方（心理咨询师）：
乙方（来访者）：
为保障咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利和义务，以下是心理咨询师和来访者建立心理咨询关系要涉及的一些基本问题，请仔细阅读，双方按照诚实守信的原则，自愿签订本协议。
一、双方的责任、权利与义务
1.求助者的责任、权利和义务
责任：
（1）向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料；
（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
（3）在约定时间内完成双方商定的作业。
权利：
（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
（3）有权利选择或更换合适的咨询师；
（4）有权利提出转介或中止咨询；
（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务：
（1）遵守咨询机构的相关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师；
（4）足额交纳咨询费用。
2.咨询师的责任、权利和义务
责任：
（1）遵守国家有关的法律法规，遵守职业道德，不对精神障碍做诊断和治疗；
（2）帮助求助者解决心理问题，促进心理健康；
（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利：
（1）有权利了解与心理咨询有关的个人资料；
（2）有权利选择合适的求助者；
（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
义务：
（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
（2）遵守咨询机构的有关规定；
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
二、咨访关系建立
1.咨询时间
（1）咨访双方秉着自愿原则，于年月日正式建立咨询关系，双方约定每次咨询时间50分钟；
（2）具体咨询时间和频率视来访者情况双方商议决定，每单次咨询结束后约定下次咨询时间（或固定每周同一时间）；
（3）咨询时间一经约定，咨访双方一定准时咨询。如果来访者需要取消咨询或变更咨询时间应提前24小时通知，事先没告知且未能在咨询时间内前来接受咨询，当次咨询自动取消，咨询费全额计收。如因来访者责任迟到，迟到时间不顺延；如因心理咨询师责任迟到，迟到时间顺延补足，且当次咨询费按80%收取。
2.咨询方式选择：经咨访双方协商约定，此次心理咨询服务为面对面的咨询，偶尔不便时辅助网络咨询或电话咨询。
3.咨询费用支付：
（1）心理咨询收费标准￥元/小时，预付小时（￥元/次）；
（2）如需心理测验，则按相应的心理量表价格收费。
（3）约定支付方式为现金或转账:；
（4）支付宝；
转账银行：；户名：；
银行卡号：
（5）心理咨询不会只采用单一面对面的言语沟通咨询模式，可能采用游戏、情景剧、放松训练、多人团体交流等等，凡是有心理咨询师参与的时间均计入收费咨询时间。心理咨询多数情况下还会涉及到与来访者其它家人或重要他人的沟通。心理咨询师与其它相关人员的沟通时长均计入收费咨询时间。亲友电话或网络与咨询师的沟通与面对面咨询一样计时收费；
三、相关约定
1.心理咨询师不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。如发现来访者可能患有精神障碍的，应当建议其到符合规定的医疗机构就诊。对此，来访者及其家属应予以配合和遵守；
2.签定本协议后表明甲方已经履行本协议的告知义务，乙方已清楚咨询关系双方特定的责任权利与义务，乙方同意并遵守本协议；
3.心理咨询的效果受求助者主观努力程度、意志决心、问题性质、严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等多方面综合因素共同影响。鉴于心理咨询的性质和职业道德要求，咨询师不能对咨询效果做任何承诺；
4.心理咨询师不同于执业医师，心理咨询师提供的是心理咨询服务。如果来访者需要服用药物，请咨询临床医师，心理咨询师不能对药物使用方面的问题提供专业的指导；
5.咨询过程中，咨询师可能会对咨询进行录音或录像，但录音或录像之前一定会征得来访者的同意；
6.保密原则：心理咨询师有责任向来访者说明心理咨询的保密原则及运用这一原则的限度。心理咨询师及咨询机构应对来访者的个人信息及咨询资料保密，保密资料包括：个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料等；
7.保密例外原则：咨询过程中一旦发现来访者有危害自身或他人的情况，咨询师必须采取必要的措施，通知有关部门或家属，防止意外事件发生，相关信息的暴露程度限制在最低范围内。心理咨询师在接受卫生、司法或公安机关询问时，不得做虚伪的陈述或报告。
四、免责条款
1.如来访者故意隐瞒与咨询有关的真实情况从而造成心理问题加重以及由此带来的不良后果，咨询师和咨询机构不承担责任；
2.在咨询协议期内以及咨询关系结束之后，对于来访者在咨询室之外发生的意外人身伤害或者财产损失，咨询师和咨询机构不承担责任；
3.在咨询期间，如果来访者有自伤或伤人的倾向与行为请及时致电咨询师，双方一起探讨有建设性的问题解决之道。但如果来访者最终还是选择了自伤或伤人行为，并因此造成的损害后果，咨询师与咨询机构不承担任何连带民事或刑事责任；
4.一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，对此造成的人身或者财产损失，另一方不承担任何责任。
5.因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任。
五、其他
1.良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上，建立良好的心理咨询关系，有序展开心理咨询过程，是保障良好的心理咨询效果的先决条件；
2.心理咨询的效果最大程度取决于来访者战胜痛苦的决心和行动力，来访者自我努力的彻底性是心理咨询效果保障。心理咨询师所起的作用就是：在来访者自助的基础上帮助来访者明确自己的问题，明确自己行动方向，激励或引导求助者前进。要走出心理的沼泽，逃脱心灵的自我困绑，只有自己迈出前进的步伐，才能打碎自我困绑的锁链。
3.大多数情况下，人都愿意把问题归结到外界环境或人，而不太愿意在自己身上找问题，不愿承认是自己的认知反应模式不合理原因导致出现心理问题、不想改变自己。要改变以往的行为反应模式是让人不习惯的，感觉不舒服甚至是痛苦的。要充分作好接受不习惯或者痛苦的心理分析、行为改变的准备。
六、法律效力申明
1.此协议一式两份，为双方共同商定并承诺信守，未尽事宜双方商议解决。对于上述内容确认无