• 目标：病人的需求得到满足
• 措施： ① 四送到床头，满足病人日常生活需要 ② 口腔护理Bid，会阴护理Bid ③ 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足 ④ 按时巡视病房，及时发现患者的需求 ⑤ 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性
• 评价：病人住院期间的需求基本得到满足。
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病史简介
• 2.24 诉腹部胀痛不适，切口疼痛，未通气排便 • 2.26 停吸氧，停心电，禁饮食 • 2.27 腹痛、切口痛较前明显好转，停胃管，已通气未排便，给予流质饮食。
并拔除尿管，小便可自解。 • 3.1 已排大便 • 3.5 停脾窝引流管，出院
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定义
• 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质 性器官，它被与其包膜相连的主韧 带固定在左上腹的后方尽管有下胸 壁，腹壁和膈肌的保护，但外伤暴 力很容易使其破裂引起内出血，根 据不同的病因脾破裂分成两大类
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• 目标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息
• 措施： ① 提供适宜的环境 ② 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松 ③ 遵医嘱给予解痉止痛的治疗 ④ 做好切口及引流管的护理 ⑤ 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求
•
评价：患者的舒适需求基本得到满足
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自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关
一例脾切除的护理查房
普外一 吴慧慧
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病史简介
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脾相关知识
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护理
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主要内容 2
• 床号：10床 • 姓名：王时敏 • 性别：男 • 年龄： 22岁 • 诊断：脾破裂 • 主诉：腹部外伤3h • 入院：2月23号
;ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病史简介 3
病史简介
患者腹部外伤3小时，急诊入院。CT示:脾破裂。病程中无昏迷及意识障碍，双 瞳孔等大等圆，光反敏，无恶心呕吐，无畏寒，发热，无肢体感觉及运动障 碍。腹膨腹壁紧张，左上腹压痛（＋）
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疼痛
• 目标：患者疼痛减轻或得到控制 • 措施： ① 协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 ② 禁食禁水，减轻腹胀和腹痛 ③ 观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效
果 ④ 控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药 • 评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻
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有体液不足的危险
• 目标 ：患者体液得以维持平衡 • 措施： ① 密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽，记录24 h出入量 ② 迅速建立静脉通路，遵医嘱补液 ③ 补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品 • 评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生
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焦虑与恐惧
• 目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。 • 措施： ① 多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 ② 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感 ③ 帮助同病室患者之间建立良好的关系 ④ 与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心
理 • 评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理
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术后护理
护理诊断 潜在并发症 出血、感染、腹腔积液 舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关 自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关 有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等有关 知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识 焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关
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有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置管道等有关
• 目标:病人住院期间皮肤完整
• 措施： ① 向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施 ② 协助患者修剪指（趾）甲 ③ 温水擦洗qd，保持皮肤清洁 ④ 保持床单位清洁干燥 ⑤ 做好引流管周围皮肤的护理
• 评价：住院期间病人的皮肤完整
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• 1.外伤性脾破裂 • 2.自发性破裂
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脾脏的功能
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• 脾破裂的因素：
• 左下胸，左上腹受到严重的外力打击，可造成脾损伤，脾破裂是发生与车祸， 运动意外，打架等引起的，是腹外伤中最严重的并发症。
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症状 腹部疼痛，失血性休克症状
临床表现
体征 腹膜刺激症，移动性浊音，腹部肿块
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手术治疗：（最佳选择）
脾切除后的影响：如行脾切除，机体将丧失一些产生保护性抗体和从血液中 清除不需要的细菌的能力，结果机体防御感染的能力下降，不久之后，其他 脏器增强它们防御感染的能力以代偿这种缺失，于是增加的感染风险不会持 久。
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护理问题
• 疼痛：与腹部刺激，腹膜损伤，手术切口有关 • 有体液不足的危险：与损伤致腹内出血，渗出及呕吐致体液丢失过多有关 • 有感染的危险：与脾切除后免疫力降低有关 • 焦虑恐惧：与创伤所致的疼痛，出血及担心疾病的预后有关
＋–
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病史简介
• 生命体征：T: 36.5℃ P :86次／分 R ：20次／分 BP：123/71mmHg • 影像学检查 • CT示：腹腔内出血，外伤性脾破裂 • 实验室检查 • 血生化：CREA 58↓TP 64↓RBC 3.19↓
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病史简介
• 急行术前准备，在全麻下行脾切除术，术毕安返病房，神清，遵医嘱给予氧 气吸入，心电监护，胃肠减压管一根，脾窝引流管一根，导尿管一根，保持 各引流管在位通畅，做好基础护理及管道护理。并遵医嘱给予补液，抗炎， 止血，保肝，抑酶，营养等对症治疗
• CT • MRI • 化验室检查
辅助检查
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处理原则
• 非手术治疗 • 严密观察生命体征 • 观察腹部症状和体征，左上腹疼痛的性质，压痛，反跳痛，肌紧张的程度，
随着出血量多，腹胀随之加重。 • 观察尿量，如尿量每小时＜25ml，表明血容量不足。 • 不要随意搬动患者 • 不注射止痛药，以免掩盖病情 • 治疗措施 • 输液，输血，防止休克 • 遵医嘱应用抗生素 • 禁食禁水，胃肠减压
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潜在并发症：出血、感染、腹腔积液
• 目标：能及时发现患者出现的并发症
• 措施： ① 加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜
色和性质 ② 加强腹部切口及各种引流管的护理 ③ 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等 ④ 加强营养支持 ⑤ 及时倾听患者主诉
• 评价：患者暂未出现并发症