国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳ afetyＡgency）为患者安全性事件的分级：
１无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性 事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
输血
失血性休克患者（0型）申请输血，护士到血库核对取血 900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手术室与麻师再次 核对，但只核对血袋上的条码，加入第二袋血时，手术完 毕送回科室，15分钟后，病房护士发现血尿，立即停止输 血，发现血型输错。
护理
1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。
2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上肢不能测血 压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双上肢，致动静脉吻合瘘 堵塞。 3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。 4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每15min测一 次，气囊端朝上并绕脖子后连接监护仪，并且袖带扎于留臵针输液侧 上肢，查看时，穿刺处已外渗肿胀。
护理不良事件案例分析 及对策
我们应以客观眼看世界，看问题！
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了 病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊 疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人 痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠 床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
我院2009年----2012年护理不良事件分级
年份
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
Ⅵ级
20095112来自10594
2011
12
14
3
1
2012
28
80
20
2
1
我院2009年----2012年护理不良事件分类
年份 用 药 错 误 治疗 错误 护 理 错 误 药 敏 差 错 标 本 差 错 液 体 渗 漏 压 疮 跌 倒 坠 床 管 道 脱 出 自 杀 烫伤 灼 伤 供 应 室 不 良 事 件 护理文 书不良 事件 实习 生单 独操 作 转 运 安 全
护理记录
4、医嘱为丙泊酚40ml，10ml/h泵入，护理记录为10ml， 40ml/h泵入；医嘱 9:30生理盐水+多巴胺160mg以20滴/分 静脉输入，护理记录时间为8:30. 5、患者6月6日23:45入院，抢救时间记录为6月6日01:45. 6、医护记录患者神志不一致。医生首次病程记录为患者神 志清楚，护士交班记录患者神志不清，引发纠纷。
护理
8、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，2h后，当班护 士查看皮肤，发现左髋部8×5cm水泡，右侧腰部8 ×2cm皮肤烫伤。
9、护士把36床甘露醇加给35床患者，家属用手机照下来。 10、护士为患者导尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已肿胀， 难以回退，反应给医生没人处理，到手术室待手术，由手术室护士退 回包皮。 11、护士为患者做微波治疗。患者自感温度不够，要求调高，护士按 照患者要求调高功率，2次微波治疗后切口出现1×1cm水泡。
用药
4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现 血压仍然很高，询问才知患者未服药。 5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士一次性把 卡托普利25mg给服患者。 6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了2支 。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支，患儿超10倍剂量 使用）
意外事件
6.一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿 术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患 者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵 头未拔，拔出后，尿液顺利排出。 7.护士为患者导尿有阻力，询问家属，患者曾做过前列腺增生手术。 护士导入后，见尿，准备打气囊固定时，尿管滑出5-6cm，护士未再 插入，继续注水固定气囊。（操作问题）患者输入液体1000ml，尿袋 中只有35ml，查膀胱膨隆，尿管不通畅，遵医嘱拔出尿管，尿道流出 5ml鲜血，家属床旁看见，质疑。请专科会诊，并再次插入尿管。第 二天，尿管再次滑出，检查气囊有沙眼。（质量问题）
8.
实习生将静滴氨基酸加入膀胱冲洗通道冲完。
9.某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶1Ku静推，当时病人输两 路液体，一路输进红细胞2u，一路输进常规液，一名护生在老师的安 排下静推止血药，发现该学生心不在焉、精神状态不好，立即追随到 病房，该学生正预备在输血通路静推药物，立即制止，未造成差错发 生。
护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观 察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临 床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级 别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
护理
12、患者做尿道手术，9:10分开始手术，11:14分手术完 毕，11:30（2h）回到科室，21:00（已10个小时），护 士发现患者骶尾部皮肤压红，给予翻身，夜班护士交接 发现已为Ⅱ期压疮。 13、行气管切开患者，2位护士未给患者行气管套管清洗 消毒，导致堵管，痰液咳不出来。
宣教
1、患者术后需要输入抗生素。护士已经告知患者输入抗生素期间禁止饮 酒，但患者没有引起重视，并于某天下午到外吃饭饮酒100ml后，出现头 晕，皮肤潮红，呼吸困难，心慌胸闷，赶快回到科室处理后，无异。 2、患者13:19分手术后带气管插管回监护室，麻醉清醒，神志清，给予 四肢约束，患者14:20 不耐受气管插管，自行将头靠近手，将气管插管 拔出。立即测生命体征正常，随即告知自行拔管的危害。 3、医生于22:00开出明日手术医嘱。护士到床旁把已入睡的患者叫醒， 嘱咐手术前禁食水的要求。次晨，患者感饥饿，进食一个苹果，导致推 迟手术。
护理
5.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。 6. 某科5月8日新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安排护生给 病人吸氧，患者吸氧5分钟后，自述胸闷，组长立即给予拔掉吸氧管 ，并告知患者重新更换湿化瓶，回到处臵室打开湿化瓶闻到有气味 ，立即询问护生在哪取的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合 氯醛，立即给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解 ，未诉不适，患者及家属未提出异议。
实习带教
1.
护生为患者的尿量多记了1400ml。
2. 护生趁老师下班离开，自行把口服给药注入到静脉通 道。 3. 护生不小心把患者口服药打到，捡起来后未核对，带 教老师发药核对后发现多出药来。
4.护生损坏贵重药品，悄悄丢掉，不报告老师。
实习带教
7. +1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用 微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还 有3ml余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完 。
用药
1. 2010年6月29日上午， 某医院一名护士在给病人挂盐水时 ，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医 院积极救治，但病人还是不治而亡。 2. 2010年5月24日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对 ，为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液” ，后被患儿家属发现。 3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给服患者。服药护士 领回药（75mg/片））后放在药盘，有护士好心把药品倒入科室备 用药品瓶内（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格25mg/片和 75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把75mg/片规格的 药当做25mg/片发给患者3片，致患者超量服用225mg。
意外事件
8、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院 给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移 植舱内出走未及时发现。 9、某科室晨间查房时发现一患者陪床母亲死在陪床上。 10、一患者带胸腔闭式引流管，自行在家属搀扶下上卫生间， 胸腔闭式引流管被家属不慎踩住脱出，护士赶到立即处理。 11、患者意识清醒，重度烦躁，约束带制动效果欠佳，劝说无 效，于4:10分拔出深静脉臵管、胃管。
护理记录
1、患者准备输液，并告知护士。护士准备好后，患者因为有事没有 输液。护士因准备时就已把输液卡上第一组液体执行时间签好，怕后 面输液组签执行时间与第一组时间不符，随即把所有液体组数根据推 测签好每组执行时间。但患者一直未输液，医保检查发现患者还未输 液，而输液卡已签完，以弄虚作假，拒付医保费用。 2、某病人因病情突然变化，心跳骤停，后抢救无效死亡。患者家属 接受不了，封存病历及输液卡。家属发现输液卡每半小时签一瓶，而 看到实际加液体的时间与输液卡签名时间不符，提出质疑，认为输液 过快，导致病人死亡。 3、记录大便次数，但未记录性质，患者消化道出血3天未发现，后患 者血色素下降到3g，死亡。
2009
7
3
4
1
1
2010
4
2
6
3
3
2
2011
10
3
4
3
3
1
1
1
1
1
1
3
2012
41
22
30
3
3
9
23
1
1
1
护理不良事件监测指标分类
护理不良事件监测指标分类
护理不良事件按照原因分类
沟通不良 违反制度规程 评估不足 资质和能力问题 管理和流程问题 疾病问题 环境安全 仪器设备
对护理不良事件防范意识的强弱在一定 程度上影响护理不良事件的发生 急躁、过分自信等心理状态是护理不良事 件发生的影响因素。 惯性思维以及片段性的思考问题等思维状 态有可能导致不良事件的发生。 责任心不强、对核对制度及操作规程的执 行力度不够，是护理不良事件发生的重要因 素。 临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的 观察不到位，技术水平低下会致操作不当。