护理诊断陈述中应注意的问题
●使用统一的护理诊断 ● 一个诊断针对一个具体问题 ●要有充分的资料作为诊断依据 ● 明确找出每一个护理诊断的相关因素 ●勿将临床表现作为相关因素 ●“知识缺乏”的陈述
知识缺乏：缺乏……方面的知识 ●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的
病历分析
病历分析1：
10月10日，一胆结石病人为行手术治疗而入 院，在院期间饮食、作息、排泄均正常。拟手术于 10月18日进行，10月16日，护士发现病人晚上入睡 困难，夜间常醒来。对于该病人的护理问题，下列 陈述正确的是：
• 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：便秘 相关因素：1、病理生理因素
2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素
四、护理诊断的陈述
• 三要素：P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P)
护理程序
Nursing process
内容简介
本章主要介绍了护理工作的方法——护 理程序。具体内容包括护理程序的概念、 步骤、护理评估的内容及方法、护理诊断 的提出、护理目标及护理措施的制定、如 何实施护理措施以及最后的护理评价。
章节内容
第一节 概述 第二节 护理评估 第三节 护理诊断 第四节 护理计划 第五节 实施 第六节 评价 附：相关的护理计划表格
仪器检查出的症状和体征。 • 主客观资料是提出护理诊断的依据。
三、资料的来源
• 第一来源：病人 • 第二来源：
➢ 病人的重要关系人 ➢ 其他健康专业人员 ➢ 住院的病历记录 ➢ 实验室检查报告 ➢ 医疗和护理的有关文献
四、收集资料的方法
• 观察法 • 交谈法 • 身体评估 • 查阅有关资料和文献
三部分陈述
三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护 理诊断（P+S+E） eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻
塞性肺气肿有关
二部分陈述
二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、 潜在的护理诊断(P+E) eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧
床有关
一部分陈述
一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的 护理诊断(P) eg：母乳喂养有效
next
第一节 概述
• 定义 护理程序(nursing process)是一种系统地、科
学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方 法。是一个持续的、循环的、动态的过程。护士 通过评估护理对象的健康状态，确认现存的或潜 在的健康问题，制定适合护理对象的护理计划并 采取适当的护理措施以解决确认的问题，使护理 对象恢复健康或达到最佳的健康状态。
评价 •目标实现与否 •重审护理计划
实施 •实施护理措施 •继续收集资料
第二节 护理评估
资料的内容 资料的分类 资料的来源 收集资料的方法 护理评估的步骤
一、资料的内容
• 一般资料：姓名、性别、年龄、婚 姻、职业、民族、信仰等
• 目前身体状况：包括本次发病的情 况，目前主要的不适主诉及饮食、 休息、睡眠、排泄、自理、活动等 方面的改变。
一、资料的内容
• 既往健康状况：既往的住院史、手术史、过 敏史、外伤史、疾病史、(女性)月经史、生 育史等
• 家族史 • 身体状况（体格检查） • 新近进行的实验室及其他检查结果 • 目前的治疗及用药情况 • 心理、社会状况
二、资料的分类
• 主观资料：是人的主观感受 • 客观资料：通过观察者观察或借助医疗
次要依据：对做出一个护理诊断有支持作 用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。 (50%--79%病人具备)
（三）诊断依据
eg：便秘
主要依据：
1、排便次数每周少于3 次
2、排出干、硬成形便
次要依据：
1、主诉直肠有饱胀感和 压迫感
2、排便费力、困难并有 疼痛感
3、左下腹可触及包块 4、肠鸣音减弱
（四）相关因素 Etiology
是护士为达到预期目标选择护理措施 的基础，这些目标应由护士负责。
二、护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断
医疗诊断
描述个人对疾病的状态、 描述一特殊的疾病进
进程的反应
程
中心是人
中心是病
随病人的反应变化而变 在疾病过程中保持不
化
变
适用于个人或团体
只适用于个体的疾病
三、护理诊断的组成部分
（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素
护理程序的步骤
• 护理评估assessment • 护理诊断nursing diagnosis • 护理计划planning • 实施implementation • 评价evaluation
护理程序五步之间的关系
评估 •收集资料 •分析整理资料
诊断 •提出护理诊断
计划
•排列优先顺序 •制定目标 •制定护理措施
五、护理评估的步骤
• 收集资料 • 组织资料 • 核实资料 • 记录资料
第三节 护理诊断
• 护理诊断的定义 • 护理诊断与医疗诊断的区别 • 护理诊断的组成部分 • 护理诊断的正确陈述 • 医护合作性问题
一、护理诊断的定义
是关于个人、家庭或社区现存的或潜 在的健康问题以及生命过程问题的反应的 一种临
• 是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解 释，并与其他护理诊断相鉴别 。 eg：便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便 次数减少和（或）排出干、硬粪便的状态。
（三）诊断依据 Defining
characteristics
• 是反应在病人身上的症状、体征。
主要依据：做出一个护理诊断通常需要存 在的症状和体征。(80%--100%病人具备)
A、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒 B、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关 C、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关 D、睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有
关
答案：
•D
• 睡眠型态紊乱：入睡困难、夜
（一）名称 Problem
• 现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状 况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑
• 有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或 社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的 描述。 如：有受伤的危险
• 健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高 健康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效