护理级别和服务内容
基础设施
房间室内设施
（请以较为详尽的图文并茂的附件形式与本登记表一起提交）
文体活动设施
医疗卫生设施
餐饮设施
其他
作息时间表
（请以附件形式与本登记表一起提交）
文化活动
（定期组织，规模较大的文化活动）
周边环境
机构内外地图
交通条件
附近医疗机构
附近旅游景点
是否有意向在社会福利中心的帮助下，策划组织宣传？
实际床位数
总数：，其中，老人：儿童：
实际老人
床位数分布
□自理□半护理□全护理
收养老人数
□自理□半护理□全护理
入住条件
入住流程
服务设施
及功能简介
收费标准
（请以附件形式与本登记表一起提交）
医护人员数
医师人员数：护理人员数：
是否医保
定点单位
□是□否
是否收养异地户籍的老人
□是□否
医疗水平和
设施设备
特殊疾病
照料服务
老年福利服务机构
信息登记表
机构名称
通讯地址邮编
法人代表
或负责人
开办时间
建筑面积(㎡)
联系方式
（电话、传真、E-mail等）
填表时间：年月日
（加盖公章）
机构名称
机构性质
□全额事业
□差额事业
□自收自支事业□民非□企业来自□其他机构简介
人员构成
工作人员总数：人，其中，管理人员数：护理人员数：
中、高级职称人员数：专业技术人员数：
□是□否
对异地养老网上预订项目，是否有意向提供实体服务？
□是□否
（感谢您的支持）
登记信息真实性声明
我单位具有政府许可资质，提交给“老年服务福利机构网上推介系统”的，用于在“中国社会福利网”官方网站上推介我单位的材料均真实、合法，如有不实之处，由我单位负责。
特此声明。
单位（盖章）
法定代表人：（签章）
年月日