第8版甲亢P B L天津医科大学授课教案（共 14 页、第1 页）课程名称：内科学课程内容：甲状腺机能亢进教师姓名：王艳萍职称：副主任医师教学日期：2014年11月8日8时—10 时授课对象：基础医学院2011级临床4班、麻醉（本科）教材版本：内科学第8版授课方式：讲授学时数：5 听课人数：本单元或章节的教学目的与要求：（一）掌握：1.诊断要点和鉴别诊断。

2.甲亢危象的诱因、临床表现和防治原则。

3.本症的特殊临床类型的特征。

4.本症的药物治疗原则。

（二）熟悉：本症的临床表现，包括特殊临床表现。

（三）了解：1.甲状腺激素过多时的病理生理改变。

2.本病的病因分类。

3.弥漫性甲状腺肿伴机能亢进的发病机理。

4.同位素治疗和手术治疗的适应证。

授课主要内容及学时分配：㈠概述：5分钟1、概述甲亢的概念及临床特征。

2、甲亢的病因分类：重点阐述甲状腺性甲亢。

3、Graves病的病因和发病机理。

介绍自身免疫在本病发病机理中的近现代观点。

㈡病理：5分钟简述甲状腺的病理改变。

㈢临床表现：20分钟结合甲状腺素的胜利作用，阐述甲状腺激素分泌过高对下丘脑-垂体-靶器官功能及各系统的广泛影响。

重点阐述甲状腺激素分泌过高综合征及Graves病时甲状腺肿大的物理检查特征。

㈣特殊临床表现：20分钟重点讲授甲亢性心脏病、甲状腺危象，熟悉妊娠期甲亢，了解淡漠型甲亢、T3型甲亢、胫前黏液水肿及甲状腺功能正常的Graves眼病。

㈤实验室检查：15分钟甲状腺摄I131率，血清FT3、FT4（或TT3、TT4）及TSH测定，T3抑制实验及TRH兴奋试验。

㈥诊断和鉴别诊断：7分钟强调病史和体征对甲亢的诊断价值，对非典型或特殊临床类型的甲亢必须依赖实验室检查。

本病需与单纯性甲状腺肿=神经官能症、器质性心脏病、肺结核、恶性肿瘤相鉴别。

㈦治疗18分钟1、一般治疗、休息、营养。

2、抗甲状腺药物治疗：包括药理作用，适应症，剂量与疗程，副作用，停药与复发问题。

3、强调放射性碘治疗及外科手术治疗的适应征和注意事项。

4、甲状腺危象的治疗。

重点、难点及对学生要求（包括掌握、熟悉、了解、自学）【重点】1.诊断要点和鉴别诊断。

2.甲亢危象的诱因、临床表现和防治原则。

3.本症的特殊临床类型的特征。

4.本症的药物治疗原则。

【难点】1.甲亢危象的诱因、临床表现和防治原则。

2.本症的特殊临床类型的特征。

（一）掌握：1.诊断要点和鉴别诊断。

2.甲亢危象的诱因、临床表现和防治原则。

3.本症的特殊临床类型的特征。

4.本症的药物治疗原则。

（三）熟悉：本症的临床表现，包括特殊临床表现。

（四）了解：5.甲状腺激素过多时的病理生理改变。

6.本病的病因分类。

7.弥漫性甲状腺肿伴机能亢进的发病机理。

8.同位素治疗和手术治疗的适应证。

外语词汇：甲状腺毒症（thyrotoxicosis）甲状腺机能亢进症（hyperthyroidism，甲亢）弥漫性毒性甲状腺肿Graves disease甲状腺自主高功能腺瘤Plummer disease自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid disease，AITD）甲亢性周期性瘫痪（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）浸润性突眼（Graves ophthalmopathy，GO）甲状腺危象（thyroid crisis）淡漠型甲状腺功能亢进症（apathetic hyperthyroidism）Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）辅助教学情况：多媒体辅助教学PBL教学复习思考题：1、甲状腺毒症及甲状腺机能亢进症的定义。

2、何谓弥漫性毒性甲状腺肿（Grave disease，GD）？3、甲亢高代谢综合征的临床表现。

4、单纯性突眼病因及其临床表现。

甲状腺危象（thyroid crisis）病理及诱因和临床表现。

参考资料：《内科学》第8版2012中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南主任签字：年月日教务处制天津医科大学授课教案（共页、第页）甲状腺机能亢进症hyperthyroidism概述甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

分类：甲状腺机能亢进类：患病率1%，80%是Graves disease非甲状腺机能亢进类（破坏性甲状腺毒症、服用外源性甲状腺激素）甲状腺机能亢进症（hyperthyroidism，甲亢）指甲状腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。

病因：弥漫性毒性甲状腺肿Graves disease结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤Plummer disease 等破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis）：指由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症。

没有甲状腺功能亢进参阅表7-9-1弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease，GD）亦称Basedow病、Parry病，是甲状腺机能亢进症的最常见的病因。

占80%～85%，女：男4～6：1，高发年龄为20～50岁。

临床特征：①甲状腺毒症；②弥漫性甲状腺肿；③眼征；④胫前粘液水肿。

【病因和发病机制】属器官特异性自身免疫病之一，有显著的遗传倾向，复杂多基因疾病。

与环境因素（细菌感染、性激素、应激）有关。

自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid disease，AITD）：包括Grave病，自身免疫性甲状腺炎。

自身免疫性病→器官特异性自身免疫病：GD、１型糖尿病、慢性特发性肾上腺皮质功能减退症、恶性贫血、萎缩性胃炎、特发性血小板减少性紫癜↘非器官特异性自身免疫病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、重症肌无力1）主要特征：血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体：TSH受体抗体（TSH receptor antibodies,TRAb）或称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TSH-bindinginhibitory immunoglobulin TBII）:90%~100%未经治疗的患者TRAb阳性。

分为2类型：TSH受体刺激性抗体（TSAb）：GD直接致病性抗体。

导致甲状腺增生和甲状腺激素产生。

不受下丘脑-垂体-甲状腺轴负反馈调节。

结合位点在TSHR羧基端。

母体的TRAb可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿甲亢。

TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）：与甲状腺细胞表面TSH受体结合，占据TSH的位置，甲状腺细胞萎缩，抑制甲状腺激素产生。

结合位点在TSHR氨基端。

如果占优势，可能发展为甲减。

2）其它自身抗体：甲状腺过氧化物酶抗体（thyroperoxidase antibodies,TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibodies,TgAb）：50%~90%患者存在。

易于发生甲状腺机能减退。

【病理】甲状腺不同程度弥漫性肿大，滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间不同程度的淋巴细胞浸润。

T细胞为主。

伴有少数B细胞和浆细胞。

Graves眼病也称为浸润性突眼（GO）：眶后组织中有淋巴细胞浸润，大量粘多糖和糖胺聚糖（GAG）沉积，透明质酸增多，，同时眼肌纤维增粗，纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂和破坏。

导致突眼、眼外肌损伤和纤维化。

有证据表明：眶后成纤维细胞和脂肪细胞表面存在TSH受体。

大多数GO患者存在高滴度TRAb，且与GO程度有关。

未发现存在针对眶后组织的特异性自身抗体。

胫前黏液水肿者局部黏蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。

【临床表现】由循环中甲状腺激素过多引起，症状和体征严重程度与病史长短、激素升高的程度和患者年龄相关。

一、甲状腺毒症表现：（一）高代谢综合征：甲状腺激素致交感神经兴奋增高和新陈代谢加速，出现疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降。

（二）精神神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退、手和眼震颤。

（三）（四）消化系统：稀便、排便次数增加。

重者肝大、肝功能异常，偶有黄疸。

（五）肌肉骨骼系统：1、甲亢性周期性瘫痪（thyrotoxic periodic paralysis，TPP），伴发于GD和多结节毒性甲状腺肿，20～40岁亚洲男性好发，诱因：剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。

病程呈自限性，甲亢控制后自愈。

2、少数发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。

3、少数可在甲亢发生的前、后或同时伴发重症肌无力，重症肌无力和GD同属于自身免疫病。

（六）造血系统：周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低，可伴发血小板减少性紫癜。

（七）生殖系统：女性月经减少或闭经。

男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。

二、体征：甲状腺肿：甲状腺不同程度肿大，弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可以坚韧），无压痛。

上下极可触及震颤，闻及血管杂音（bruit）。

少数甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主高功能腺瘤可扪及孤立结节。

心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进。

脉压增大。

合并甲亢性心脏病时，出现心律失常、心脏扩大和心力衰竭。

以房颤等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。

少数病例下肢胫骨前皮肤可见胫前黏液水肿。

三、眼征：（一）单纯性突眼：甲状腺毒症致交感神经兴奋增高。

眼球轻度突出；睑裂增宽，瞬目减少。

（二）浸润性突眼（Graves ophthalmopathy，GO）：与眶后组织的自身免疫炎症有关。

1、突眼度超过上限3mm，少数为单侧突眼；2、眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；3、眼睑肿胀、结膜充血水肿，眼球运动受限；4、严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。

参见表7-9-2 Graves眼病病情评估和表7-9-3 Graves眼病临床活动状态评估四、胫前黏液水肿：与浸润性突眼同属自身免疫病，5%发生于GD中，白人多见。

多发生在胫骨前下三分之一部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。

早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5～30mm，可连片，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样。

【特殊临床表现和类型】一、甲状腺危象（thyroid crisis）：也称甲亢危象。