糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。

一、临床基础1．糖尿病的分型①1型糖尿病（胰岛素依赖型，胰岛b细胞损伤，胰岛素绝对缺乏）②2型糖尿病（非胰岛素依赖型，往往高胰岛素血症，胰岛素抵抗），占糖尿病患者总数的95%。

③其它特殊类型糖尿病④妊娠期糖尿病2．临床表现与主要并发症主要症状：多食、多饮、多尿、体重减轻（三多一少）（中华医学学习网搜集整理此处易出1分A型题或多选题）（1）Ⅰ型糖尿病症状特点①主要发病原因是胰岛β细胞破坏②起病急，病情重，典型“三多一少”症状③血中胰岛素和C肽（胰岛素代谢产物）水平很低④容易发生糖尿病的急性并发症（酮症酸中毒）⑤任何年龄均可发病（2）Ⅱ型糖尿病症状特点（理解的基础上记忆）①一般有家族遗传史②起病慢，病情相对平稳③多体检时发现④多数人肥胖、食欲好⑤随着病程延长，血糖逐渐升高，可出现糖尿病慢性并发症（3）糖尿病主要并发症①靶器官损伤：糖尿病性心肌病/糖尿病合并高血压/糖尿病肾病/糖尿病眼病/糖尿病足病。

（心、血、肾、眼、足）②微血管和大血管病变：糖尿病微血管病变（视网膜病变、肾病、神经病变）和大血管病变（冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病足病、脑血管疾病）。

③糖尿病急性并发症酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症、糖尿病非酮症高渗昏迷。

④糖尿病合并感染发生几率高，血糖控制不好或受外伤时更易发生，感染可见全身各个系统；老年人更易发生，且病情严重，病死率高；感染和糖尿病相互影响，互为因果。

3．糖尿病诊断标准（糖尿病实验室检查）：（1-3分A型题或B型题）①尿糖测定：初筛②空腹血糖3.9～6.2mmol/L③餐后2小时血糖＜7.8mmol/L④葡萄糖耐量实验：检查人体血糖调节功能⑤糖化血红蛋白：了解过去3～4周血糖水平⑥血浆胰岛素测定：主要用于糖尿病的诊断和分型⑦血清C肽测定：反映胰岛β细胞分泌胰岛素的能力四、糖尿病的治疗:（一）非药物治疗控制饮食、减轻体重、加强运动、血糖监测、健康教育、调整心态、自我保护（二）药物治疗抗糖尿病药物的作用机制各异，优势不同，在选药上宜依据糖尿病的分型、体重、肥胖、血糖控制情况、并发症、药物敏感或抗药性、药品不良反应、个体差异等因素综合考虑。

1.对1型糖尿病患者：胰岛素注射，或与α一糖苷酶抑制剂阿卡波糖、双胍类降糖药联合使用。

2.糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病、糖尿病合并酮症酸中毒者、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、各种应激情况、严重慢性并发症、消耗性疾病应选用胰岛素注射。

（只要是糖尿病严重或合并其他较重疾病或手术前后，均选胰岛素）3.对2型肥胖型糖尿病患者（体重超过理想体重10%），经饮食和运动治疗尚未达标者，尤其是伴高脂血症、高三酰甘油血症、高密度脂蛋白水平低者可首选二甲双胍，餐中服用，以后视血糖控制情况而增减。

4.对2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰岛B细胞储备功能、无胰岛素血症时可应用磺酰脲类降糖药。

格列齐特能防治微血管病变。

格列喹酮能防治微血管病变，用于治疗单纯饮食尚不能控制的中老年糖尿病，早餐前0.5h服用。

血糖不稳定时可考虑与二甲双胍合用，使血糖波动性降低。

5.如单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则首选α-萄糖苷酶抑制剂；如餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，应首选胰岛素增敏剂（罗格列酮）如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺酰脲类、双胍类或胰岛素增敏剂。

α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖，对糖苷酶有高度兼和性，延缓肠内的双糖、低聚糖和多糖的释放、使餐后的血糖水平上升被延迟或减弱，拉平昼夜的血糖曲线，适用于老年人，随餐中第1～2口食物吞服，6.非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，对餐时、餐后血糖有显著控制作用。

餐前空腹口服瑞格列奈/那格列奈主餐前0.5h或餐前即服。

7.对妊娠和哺乳期妇女、患有急性病症如心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤者，可短期改用胰岛素治疗。

对初发糖尿病者、青年发病者、有酮症倾向、身体消瘦、空腹血糖>1 1.1 mmol／L者，应尽早给予胰岛素治疗。

8.对确诊为冠状动脉疾病和2型糖尿病者，所有2型糖尿病与其他心血管病高危因素，应接受羟甲戊二酰辅酶还原酶抑制剂（他汀类）冶疗； - o' g, @7 }) A9.对糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮，10.对糖尿病合并高血压者可首选合并应用血管紧张素转换酶抑制剂 ,11.对于老年患者，因为对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用方便、降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈（诺和龙）。

对儿童来讲，1型糖尿病用胰岛素治疗；2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童。

另外，还要充分考虑到患者服药的依从性，对于经常出差，进餐不规律的患者，选择每日服用1次的药物（如格列美脲）则更为方便、合适，依从性更好。

（三）胰岛素制剂种类与其特点8小结：超短效胰岛素：餐前10分钟,短效胰岛素：餐前15-30分钟'半慢胰岛素：餐前30-60分钟（超）慢效（精蛋白锌胰岛素）：早餐前30-60,超长效胰岛素：睡前30-60分钟，1-2次/天除正规胰岛素静注以外，其余全部皮下注射，普通胰岛素尚可肌内注射。

（四）口服降糖药种类与其特点/目前批准使用的口服降糖药包括：促胰岛素分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类药）非促胰岛素分泌剂（α-葡萄糖苷酶抑制剂、双胍类、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂）。

五、抗糖尿病药的合理应用与药学监护【通读，知道大意，能对应选择即可】$1.治疗糖尿病宜依据安全、有效、经济的原则，顾及费用／效益比值。

9 S治疗理念宜积极，首要是保护和逆转胰岛Β细胞功能，尽早地采用药物治疗，尽早地联合治疗，尽早地应用胰岛素治疗。

其次，治疗要贴近人体的病理、生理规律，既改善p细胞功能受损，又要减少组织对胰岛素的抵抗（基础+团队），两者须兼顾。

提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举，此外，减肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。

2.采用“精细降糖”策略，一种或几种药的联合可使糖尿病患者得到更个体化的治疗。

3.坚持/注重糖尿病监控：监测血糖，关注并发症。

4.注重禁忌证和不良反应：尤其是低血糖和休克，严重者甚至致死，药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。

8①1型糖尿病者不可单独使用磺酰脲类药。

②急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症及严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者一般均禁用磺酰脲类药。

③老年人的用药剂量要密切监测血糖指标，酌情调整。

儿童和妊娠妇女不推荐应用，肝、肾功能不全及对磺胺药过敏者禁用。

④单用磺酰脲类药不能达标者，应寻找原因纠正或及时联合用药，必要时加用胰岛素。

5.注意保护肝肾功能：糖尿病合并肝病时，宜服用葡萄糖苷酶抑制剂；对轻、中度肾功能不全者推荐应用格列喹酮，因其由肝胆排泄。

6.肥胖型糖尿病者应首选二甲双胍、阿卡波糖；7非肥胖型糖尿病者应首选磺酰脲类药物。

7.服用时间。

（1）餐前0.5h 适于餐前服用的药物有甲苯磺丁脲、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮（磺酰脲类）、伏格列波糖（α-糖甙酶抑制剂）；8瑞格列奈、那格列奈（胰岛素增敏剂）起效快，在空腹或进食时服用吸收良好，餐后给药（尤其是脂肪餐）可影响其吸收。

（2）餐中适于餐中口服的药物有二甲双胍、阿卡波糖（α-糖甙酶抑制剂就餐时随第1-2口饭吞服）、格列美脲（磺酰脲类，在早餐或第一次就餐时服用）。

（3）餐后0.5-1h 罗格列酮（噻唑烷二酮类，同类有吡格列酮）4二甲双胍服用后有胃肠道不适者可在餐后服用。

8.注射胰岛素时宜注意的事项（1）注射宜注意其制剂种类、起效、维持时间与就餐时间，一般注射时间是餐前15～30min。

但不同情况下注射胰岛素的时间可调整。

5 B" u6 Z: ~; K（2）注射时血糖高，选择腹部注射，注射稍深一些，适当延长注射和进餐的间隔；注射后要立即就餐，可选择腹部注射；注射后不能按时就餐，选择上臂或臀部，注射浅一些；注射时血糖正常，可选择任何部位，正常进餐；注射时血糖偏低，可选择上臂或臀部，注射浅一点，注射后尽快进餐。

腹部注射吸收最快，其次为前臂外侧，再次为股外侧、臀、双上臂外侧，均是注射适宜的部位。

（3）注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm,以确保胰岛素稳定吸收，同时防止发生皮下脂肪营养不良。

（防治皮下脂肪萎缩）（4）对动物胰岛素过敏者可应用人胰岛素。

（5）注意仅有可溶性胰岛素可静脉给药。

（6）冷藏保存，（7）使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带，但在室温下最长可保存4周。

9.应用磺酰脲类降糖药宜注意的事项（1）长期服用磺酰脲类降糖药可促使胰岛功能进行性减退。

约有10%的患者为磺酰脲类降糖药原发性失效。

对失效和所有治疗尚未达标者，宜尽早联合应用双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂和胰岛素。

（2）对FBG（空腹血糖）较高者宜选用格列本脲和格列美脲；PBG（餐后2小时血糖）升高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮，缘于短效制剂；（3）长期使用磺酰脲类降糖药可使体重增加。

10.α-葡萄糖苷酶抑制剂应用时宜注意的事项（1）常致胀气（胃胀者约50%、腹胀者30%），其可通过缓慢增加剂量和控制饮食而减轻反应的程度，或多在继续用药中消失。

（2）与胰岛素或磺酰脲类药联合应用，可增加发生低血糖的危险。

（3）餐前少许液体吞服或就餐时与最初几口食物一起嚼服最适宜（4）与胰岛素同服产生低血糖时，须服葡萄糖而非普通食糖来调节血糖。

11.应用非磺酰脲类降糖药宜注意的事项（1）与二甲双胍或α-葡萄糖苷酶抑制剂合用则有协同作用，但易出现低血糖（2）乙醇可加重或延迟低血糖症状，服用期间不宜嗜酒。

12.应用双胍类降糖药宜注意的事项（1）通常需2-3周的治疗才达降糖疗效，如血糖已控制，可适当减少剂量。

（2）服药期间不要饮酒，乙醇可抑制肝糖异生，增加二甲双胍的降糖作用。

（3）西咪替丁升高二甲双胍的浓度（抑制代谢、排泄），应注意调整剂量。

（4）联合用药治疗的患者，及时监测血糖，注意补充糖分，预防低血糖。

13.应用二肽基肽酶-4抑制剂低血糖发生率少，不增加体重，保护胰岛β细胞且DPP-Ⅳ抑制剂与二甲双胍合用的降低体重效果更为显著。

)14.规避合用升高血糖的药品（1）肾上腺糖皮质激素泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、去炎松、氢化可的松、地塞米松可调节糖代谢，在中、长程应用时可出现多种代谢异常，包括高血糖。