异位妊娠彩色超声误诊漏诊分析
目的分析异位妊娠的彩色多普勒超声图像特征，探讨误诊、漏诊原因，提高诊断准确性。

方法回顾性的分析97例异位妊娠患者彩超检查图像，与手术结果进行对照。

结果97例手术证实异位妊娠中超声诊断95例，占98%，误诊2例，占2%。

结论具有典型超声图像的异位妊娠超声诊断准确率较高，表现不典型时，结合临床病史分析图像时可降低误诊率，提高诊断准确性。

标签：超声；误诊；异位妊娠
1 资料与方法
1.1 一般资料97例患者于2008年～2011年因异位妊娠在我院住院治疗。

年龄19岁～45岁，平均年龄28岁。

76例有停经史，阴道不规则流血者21例。

尿HCG弱（+）3例。

宫内有节育环者19例。

患者多因阴道流血突发下腹部疼痛或失血性休克就诊。

1.2 方法患者仰卧位，膀胱适度充盈。

在急诊时可致人导尿管管道膀胱内，注入300～500ml生理盐水后，条件适合者行阴道超声检查，对子宫及附件行纵切及横切检查。

记录以下内容：子宫大小，子宫回声是否均匀，内膜厚度，宫内是否有真，假妊娠囊。

双侧卵巢是否能探及，其大小，形态，是否合并黄体囊肿，双侧附件区，宫角，宫颈及其他不为是否有异常无回声；有无盆腔积液。

2 结果
经手术及病理诊断的97例异位妊娠患者中，超声诊断95例，占98%。

误诊，漏诊各1例，约占2%。

这97例异位妊娠中有91例输卵管妊娠，4例卵巢妊娠，1例宫角妊娠，1例宫颈部妊娠。

输卵管妊娠超声声像图表现子宫稍增大，内膜增厚，宫腔内未见妊娠囊者71例，有假妊娠囊者7例，合并黄体囊肿31例，附件区可见异常包块41例。

异常回声包块声像图表现有3种形态：①妊娠囊性包块型，包块内可见妊娠囊，囊内可见卵黄囊6例，有胎芽组织9例，可见心管搏动4例；②低回声包块型在妊娠囊未破裂前多呈均匀的低回声包块，在妊娠囊周围的包块内可见较丰富的彩色血流；③不均质混合回声包块型，该包块多为妊娠囊增大，输卵管破裂出血，妊娠囊流出，与血块凝聚于输卵管卵巢周围形成血肿。

因发现时间不同，包快的形态及回声不同。

形成不均质混合回声包块时，绝大多数患者盆腔内可见中等量以上的液性暗区。

卵巢妊娠声像图表现子宫稍增大，内膜增厚，患侧卵巢增大，卵巢内可见壁较厚呈”双环征”的囊性无回声。

宫角妊娠声像图表现子宫稍不对称性增大，内膜增厚未见妊娠囊，纵切宫底偏向一处可见妊娠囊。

横切可见妊娠囊位于一侧子宫角，局部宫角扩大饱满向外凸起。

3 讨论
异位妊娠是妇产科急腹症中常见疾病，及时准确的诊断甚为重要，其发病率
据国内部分大医院统计，异位妊娠与妊娠总数的比例为1：4.3～1：50。

此发病率并未代表全部妊娠中的数字，近年来发病率有上升的趋势。

在过去的20年内异位妊娠的发病率增加了4倍，在同一时期，异位妊娠破裂的死亡率明显下降，这是因为增加了早期诊断及治疗的认识，提高了诊断能力如阴式超声检查1。

本组应用彩色超声诊断仪经腹部超声及经阴式超声联合诊断异位妊娠的准确率可达98%。

宫外孕中输卵管妊娠最为多见，约占异位妊娠的95%，本组病例中输卵管妊娠占94%，与该结果相近。

造成输卵管妊娠的原因可能是各种原因引起的输卵管功能性及器质性改变：如慢性输卵管炎，输卵管发育不全，发育异常，输卵手术后和盆腔子宫内膜异位症等，使受精卵经过输尿管时受到阻碍，时间延长，不能按时将受精卵运送到宫腔内而在输卵管内种植着床。

宫内放置节育器后也可能引起慢性输卵管炎。

一侧的卵巢排卵后未向同侧输卵管移行，称孕卵游走。

移行时间的延长使孕卵发育到着床时仍未抵达宫腔，便就地着床，引起了输卵管妊娠，腹腔妊娠，对侧卵巢妊娠等。

在超声诊断异位妊娠的工作中，我们体会到超声特别是阴式超声可做宫内妊娠及宫外妊娠的定位诊断，但对于孕周介于4～6w 的患者，此时超声有时不能识别和做出妊娠的诊断。

血，尿HCG也是诊断异位妊娠的有效方法。

停经4～6w，超声宫内未见妊娠囊，妊娠试验阳性，血HCG>750mIU/ml，有腹痛，阴道流血者，应高度怀疑异位妊娠。

本组有4例患者是血p-HCG持续升高，超声多次检查最终确诊为异位妊娠。

本组病例中，漏诊，误诊各1例。

漏诊的1例患者是联合妊娠，是宫内与宫外共存的妊娠，该患者做超声诊断为早孕，随后做人工流产术。

术后5d再次做超声，子宫及双附件区未见明显异常。

术后第6d患者突发小腹部疼痛，妊娠试验阳性。

经超声检查：右附件区混合回声包块，盆腹腔积液，考虑宫外孕。

经受术后病理证实异位妊娠。

误诊1例患者的情况如下：患者超声申请单上病史为：患者主述；1w前诊断为早孕，阴道流血，尿HCG（+）。

经腹超声检查：子宫前倾位子宫大小约7.0cm×6.6cm×4.8cm，囊内可见直径约为1.5cm的类似卵黄囊样稍强回声。

未见胚胎组织。

右附件区可见4.1cm×3.1cm囊性无回声区，边界清，后方回声增强。

左侧卵巢显示欠清晰，大小约3.1cm×3.5cm。

超声提示：早孕，注意孕卵枯萎。

该患者当天做人流手术，术中未见绒毛膜绒毛。

妇科根据病情留患者住院检查治疗。

在第2d患者准备去做阴式超声检查时，突然下腹部疼痛，面色苍白，阴式超声显示：左附件区可见 3.7cm×4.1cm×3.1cm混合回声包块，盆腔积液深约2.7cm。

考虑异位妊娠。

急诊手术，术后病理证实左输卵管峡部妊娠破裂。

以上误诊及漏诊病例分析：第1例患者由于我们对此例联合妊娠缺乏认识，在患者做完人流后复查超声时，操作医生主要注意宫内有无残留，没有仔细检查双附件区有无妊娠囊。

现在异位妊娠的发病率约为2%，有理由认为联合妊娠比以前估计的要高，在服用促排卵药或体外受精的患者发生率较高（高达1%），由此看来我们超生工作者在日常诊断工作中要有联合妊娠的概念，超声检查宫内妊娠时还要认真注意宫外有无妊娠囊。

对于第2例病例，首先患者的主述误导了操作医生，1w前在外院诊断为早孕，2d前阴道流血。

临床医生在超声申请单临床诊断上写”流产’’，超声检查时可见宫腔内有”妊娠囊”性结构 4.5cm×4.6cm×2.8cm，而且看到类似”卵黄囊”样结构。

虽然这例病例临床科室帮我们纠正了错误，没有造成医疗差错，但是我们超声工作者要吸取教训，要了解病情，不要让患者的主述误导思路，不要认为1w前外院诊断为早孕，就是早孕，要仔细观察图像，事后我们调出当时的声像图，进行分析认为宫内的”妊娠囊”性结构是假妊娠囊，只是我们的工作经验不足，没有见过这么大的假妊娠囊。

异位妊娠时子宫内膜蜕膜样反应，
有是高分泌型的内膜可分泌少量液体积聚在宫内，或是宫内存有少量积液而形成假妊娠囊。

从该患者宫内囊性结构来看，囊壁部分较厚，部分没有壁。

这可能是子宫内膜蜕膜反应造成的，高分泌型内膜分泌液体增多造成部分内膜脱落，脱落的内膜卷曲形成了本病例里类似卵黄囊样结构。

在正常情况下，真妊娠囊位于子宫内膜内，假孕囊位于宫腔内，真妊娠囊周围有发育良好的绒毛呈”双环征”，假妊娠囊壁是子宫内膜。

但在枯萎孕卵时，妊娠囊周围没有发育好的绒毛，妊娠囊壁不厚没有”双环征”，这是造成误诊的一个原因。

有附件区可见黄素囊肿，左侧卵巢显示模糊时，应该进一步做阴式超声检查，真是这个部位发生了异位妊娠。

异位妊娠要注意与黄体破裂·卵巢囊肿破裂·盆腔包块相鉴别，从声像图上看有相似之处。

但做妊娠试验就可以鉴别出异位妊娠，通过对97例异位妊娠超声诊断及误诊漏诊分析，使我们体会到超声作为异位妊娠诊断的首选方法在临床上占有重要的地位。

凡生育期的妇女，有停经史或阴道不规则流血，突然下腹痛，超声检查子宫腔内未见妊娠囊，一侧附件区可见有包块，首先要考虑有异位妊娠的可能。

血-尿HCG的测定，盆腔有无积液对异位妊娠也有帮助。

只有密切结合临床，询问病史，仔细认真的分析声像圖，诊断要慎重，必要时重复检查，才能减少误诊漏诊，提高诊断率，为临床提供可靠的诊断依据。

参考文献：
[1]穆仲平.经腹结合经阴道超声诊断异位妊娠的临床价值[J].安徽医学，2004，1.
[2]徐红.经阴道彩色多谱勒血流显像对早期异位妊娠的诊断及鉴别诊断价值[J].四川大学，2007.
[3]徐晓玲.B超对58例异位妊娠的诊断体会[J].临床超声医学杂志，2003，3.。