胆囊多发性结石并胆总管结石的微创治疗方法目的探讨胆囊多发性结石并胆总管结石的微创治疗方法的选择，对比研究腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术+腹腔镜胆囊切除（endoscopic sphincterotomy+laparoscopic cholecystectomy，EST+LC）。

方法回顾分析我院2011年10月～2013年10月采用手术治疗胆囊多发性结石并胆总管结石60例的临床资料，LCBDE组28例，EST+LC组32例，两组患者的年龄、性别、体重指数、丙氨酸转氨酶、总胆红素、胆总管直径和ASA评分差异无显著性。

对比研究2种微创治疗方法的住院時间、住院费用和治疗效果。

结果两组患者的住院时间无显著性差异[（9.1±3.6）d vs （10.0±3.5）d，t=-1.190，P=0.255]。

LCBDE组住院费用低于EST+LC组。

[（1.5±0.5）万元VS（2.1±0.6）万元，t=-5.069，P=0.000]。

两组患者的并发症和中转开腹率无显著差异[14.2%（4/28）VS15.6%（5/32），χ2=0.000，P=1.000]。

结论LCBDE和EST+LC都是治疗胆囊多发性结石并胆总管结石有效，安全的微创治疗方法，LCBDE组患者的住院费用明显降低，两组之间的并发症无差异显著性。

标签：胆总管结石；胆囊多发性结石；腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术；内镜下十二指肠乳头括约肌切开术随着腹腔镜技术和十二指肠镜技术在国内广泛开展，两种微创治疗方法：腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration LCBDE）和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy ，EST）+腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）正逐渐代替传统的开腹胆囊切除、胆总管探查、T管引流治疗胆囊多发性结石并胆总管结石。

本文回顾性分析研究我院2011年10月～2013年10月采用微创手术治疗方法治疗胆囊多发性结石并胆总管结石的临床资料，对比研究2种微创治疗方法，探讨胆囊多发性结石并胆总管结石微创治疗方法的选择。

1资料与方法1.1一般资料入院选择的标准：①术前行MRCP检查，明确患者诊断为胆囊多发性结石并胆总管结石。

②术前MRCP检查胆总管直径≥10 mm，胆总管结石≤15 mm。

排除标准：①急性重症胆管炎。

②既往接受过上腹部开放手术的患者。

③肝内胆管结石或胆管狭窄。

根据患者的意愿随机分成LCBDE组和EST+LC 组。

LCBDE组患者28例，EST+LC组患者为32例。

两组患者的年龄、性别、体重指数、ASA评分，术前丙氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素（TBil）、胆总管直径和结石最大直径均无显著性差异，见表1。

1.2方法1.2.1 LCBDE组患者均采用四孔法。

先行LC后，然后小心分离胆总管前面腹膜，显露胆总管，用穿刺针回抽出胆汁证实为胆总管后，用电凝钩切开胆总管前壁长度1.5～2.5 cm，经剑突下孔用弯取石钳、胆道镜下取石网篮、红色小导尿管冲洗、弯钳挤压等方法取石。

术后常规放置18-20号T管，用带针3-0可吸收缝线间断缝合胆总管3～4针，术后4～6 w常规行胆道造影和胆道镜探查，证实肝内外胆管内无残余结石后拔除T管。

1.2.2 EST+LC组先行ERCP，患者取侧卧位，采用静脉全麻，经口腔置入十二指肠镜，应用造影导管或切开刀进行逆行插管，经胃肠造影机透视证实插入胆总管后注入30%泛影葡胺，显示肝内外胆管及结石情况，于十二指肠乳头11∶00或12∶00方向切开乳头括约肌，长约0.5～1.5 cm，用取石网篮或气囊直接取出结石，对于难取出的结石，可用碎石网篮或碎石器先将结石击碎后再逐步取出。

取尽结石后立即行胆道造影证实胆道是否有残余结石。

术后常规放置鼻胆管引流（ENBD），禁食12～48 h，补液，应用抗生素、抑酸药、生长抑素，预防胰腺炎，术后常规监测血尿淀粉酶，如果血淀粉酶超过正常值范围均诊断为高淀粉酶血症，如合并24 h以上的持续性胰性腹痛，同时伴血淀粉酶超过正常水平3倍以上诊断急性胰腺炎[1]。

行EST术后3～5 d如检查血尿淀粉酶均正常，不伴腹痛、发热等症状，可在全麻下行三孔法或四孔法LC。

1.2.3术后观察的指标中转开腹率、结石残留、高淀粉酶血症、胆漏的情况、随访LCBDE术后患者T管引流造影及胆道镜检查的结果。

1.3统计学方法应用Spss17.0统计学软件。

连续性变量的均数进行比较，符合正态分布的数据采用描述，Levene检查方差齐性，均数比较应用独立样本t 检验（Independent-sample t Test）：对于不符合正态分布的数据应用中位数（最小值-最大值）进行描述，Mann-Whitney U检验。

对于分类变量应用χ2检验。

P＜0.05为有显著性差异。

2结果LCBDE组1例患者因术中结石嵌顿于十二指肠乳头，腹腔镜下取石困难，遂行中转开放手术取石成功。

1例因胆囊管和胆总管分界不清，胆囊三角无法解剖而中转开腹。

2例患者术后出现胆漏，胆漏量<120 mL/24 h，均经保守治疗5 d 后痊愈。

EST+LC组患者有2例发生高淀粉酶血症，其中1例为胰腺炎，均经保守治疗后症状缓解，无重症胰腺炎发作。

1例患者行EST后发现结石残留，再次行EST，经ENBD造影证实无结石残留。

2例患者行ERCP时发现胆总管下段狭窄严重，直径<3 mm，鼻胆管不能置入，遂开腹行胆总管空肠Roux-en-Y吻合。

LCBDE组并发症和中转开腹率为14.2%（4/28），EST+LC组并发症和中转开腹率为15.6%（5/32）。

两者无显著性差异（χ2=0.000，P=1.000）。

EST+LC组患者行EST术后1～15 d行LC，中位数间隔时间为4 d。

两组患者住院时间无显著性差异。

LCBDE组患者的住院费用显著低于EST+LC组患者（P＜0.05），见表2。

3讨论对胆囊多发性结石并胆总管结石的患者，传统的的开腹胆囊切除及胆总管切开取石、T管引流术，由于创伤大，住院时间长，并发症多，现正逐步被微创治疗方法所取代。

目前主要的微创治疗方法，包括LCBDE和EST+LC。

目前大多数文献报道LCBDE主要适用于胆总管直径≥8 mm的胆总管结石。

EST+LC主要适用于胆总管结石直径≤1.5 mm的病例[3-5]。

胆总管结石合并重症胆管炎也是EST的绝对适应症，目前已形成共识[2]。

对于不合并重症胆管炎，胆总管直径≥8 mm、胆总管结石直径≤1.5 cm，并且无手术禁忌症的胆囊多发性结石并胆总管结石的患者，其微创方法可选择LCBDE或者EST+LC。

本文统计分析我科相关病例，研究讨论本类患者微创手术方法的选择。

采用EST+LC治疗胆囊多发性结石并胆总管结石的病例，不仅因为该方法能取尽胆道下段的结石，而且该治疗方法能同时切开十二指肠乳头括约肌，有利于解除胆道下段狭窄，使胆道更加通畅，减少T管外引流所带来的大量胆汁丢失，有可能进一步减轻胆管内压力和胆汁淤积，减少结石复发的因素。

同时，由于避免开放手术所采取的胆总管切开，进而减少了由于胆总管切开有可能出现的胆总管狭窄以及胆漏等并发症。

另外，留置鼻胆管引流对于胆囊三角解剖不清的LC手术有指示作用，但该方法也有插管失败及并发胰腺炎的可能。

因此对于有严格手术适应症的患者，采用EST+LC治疗胆总管结石并胆囊多发性结石是安全有效的。

LCBDE作为胆囊多发性结石并胆总管结石的微创治疗方法，可以做到同时处理胆囊多发性结石和胆总管结石，并且术中应用胆道镜取石，可以极大降低术后胆管结石残留的发生率。

但是采用LCBDE，要求术者有娴熟的腹腔镜操作技术，因为腹腔镜手术操作比较复杂，而且术后需留置T管，有胆漏情况的发生及取石失败的可能。

对于术后发生胆漏的患者，只要保持引流通畅，保守治疗多数能取得满意的效果。

本研究中2例患者术后出现胆漏，均经腹腔引流5 d治愈。

对于保守治疗效果不满意的患者，可采用鼻胆管引流胆道，对于胆漏局限者，也可采用在超声引导下经皮穿刺引流。

本文研究中两组患者的年龄、性别、体重指数、ASA评分、胆总管直径、住院时间上无显著性差异，LCBDE组患者较EST+LC组患者的住院费用明显降低.据文献报道，采用LCBDE组的住院时间相对较短[2]，本文研究两组患者的住院时间无显著性差异，LCBDE为9 d左右，EST+LC为10 d左右可能的原因与本研究将急性重症胆管炎列为排除标准有关，急性重症胆管炎为EST的绝对适应证，应首选EST，况且急性重症胆管炎患者的住院时间会显著延长。

另外，我科LC术后患者第2 d即可出院，这也是缩短了EST+LC组的住院时间的原因。

LCBDE组患者的并发症和中转开腹率为14.2%，EST+LC組患者的并发症和中转开腹率为15.6%。

两组患者之间无显著性差异。

LCBDE组患者的并发症为10%～15.1%[6，8]，最主要的并发症为胆道并发症，包括术后出现胆漏、取石失败、T管脱出、结石残留等。

EST+LC组患者的最主要并发症与EST术后发生胰腺炎、出血、穿孔、结石残留、插管失败以及十二指肠乳头括约肌切开带来的胆汁返流有关。

据文献报道，EST术后的并发症为1.3%～12.28%[7]，其中胰腺炎的发生率为1.3%～6.7%。

本研究两组患者的并发症发生率与文献报道类似，但是EST术后乳头括约肌切开后导致的乳头狭窄、返流性胆管炎等长期并发症需要进一步随访。

LCBDE和EST+LC均是胆囊多发性结石并胆总管结石有效、安全的微创治疗方法，可根据患者病情和患者的意愿以及各医院具体技术条件适当选择，LCBDE组患者的住院费用明显降低，两组之间的并发症发生率无显著性差异。

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