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6 7
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共计3条：第一百一十二条——第一百一十四条
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阶段5：崩溃 ——崩溃阶段最容易识别。在这一阶段，问题对 所有相关方已变得清楚，监管机构和其他外部组织需要进行特 别会诊和深度评估。管理层不知所措．通常需要被撤换。通常 不得不实施重大且代价惨重的改造计划。
—— —— ——
—— —— 3Q ——
——
困惑
困惑
困惑
—— ——
——
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阶段3：否认 ——否认阶段常常表现为，小事件的数量进一步 增多，更重大的事件开始发生。然而，一种顽固的信条是，这 些仍旧是孤立的个案。内部监查组织或自我评估发现的负面问 题往往被认为是无效的而遭拒绝，根本原因评估制度未被使用 或被弱化。纠正行动没有得到系统性地实施，改进程序不完备 或者被提前终止。
阶段4：危险 ——当一些潜在严重事件发生，而管理者和员工 往往还足拒绝来自内部监查、监管机构或者其他外部组织的批 评时，危险阶段就开始了。电站形成这样一种认识，认为评审 结果是有偏见的、对电站的批评也是不公平的。结果，监督组 织经常是沉默的，不敢做出负面的评价，也不敢与管理层发生 冲突。
共计25条：第八十七条——第一百一十一条
1
2
3
生产经营单位
负有安全生产监督 管理职责的部门
安全生产中介机构
(
136 )
(
137 )
(
138 )
( ( (
131 ) 132 ) 133 )
139 )
《关于进一步加强危害生产安全刑事案件 审判工作的意见》
（法发〔2011〕20号）
《意见》规定13种情形原则上不得适用缓刑。
; 100% ; 300%
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—— —— ——
2010年4月5日美国西弗吉尼亚州一煤矿瓦斯爆炸-29人死亡！
德国人面对高铁事故的智慧
——对所有高铁列车停运检修； ——为彻底解决问题前车速从280KM降至160KM； ——每名死亡者家属获得死亡补偿约215万人民币； ——德鐵兩名官員及一名工程師被控誤殺罪。
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总书记就6.3特大火灾事故批示
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7 18
28
让我们领悟安全之道
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• 必须打开这个盒子…
s Root Cause
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明者未形而知惧，暗者患及而犹安。
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——宋代.欧阳修
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DEFENSES
大部分企业在等待事故发生？
主题公园：天堂路上的一百零一颗樱桃树
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AP CD
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原因分析：
2009 2011 2013 3
10 11 HSE
QHSE( )
9 2012 9 (5.05, 0.03, 0.60%)
()
2011 “
19 293
”
8091
INSAG
3 4
2 5
1
阶段1：过于自信 ——这来自于过去的良好业绩、独立评估的
赞扬和缺少依据的自我满足
阶段2：自满 ——在这一阶段，小事件开始在公司出现，对
这些事件所进行的自我评估，无论是单一的或整体的，都不 够恰当以理解其意义。监督活动开始被弱化，自满导致一些 改进计划被推迟或取消
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综合预案
现场处置 方案 1
现场处置 方案 2
现场处置 方案 3
7.1
7.2
7.3
7.4
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8.1
8.2
8.3
8.4
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第五条 《条例》所称的迟报、漏报、谎报和瞒报，依照下列情 形认定：
成功案例： 8·5
成功案例二：智利圣何塞金铜矿塌方事故成功救援
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586
2010 12 8
136
2011 1 1
() ()
() () () ()
()
()
48
()
()
() () ()
GB/T16180-2006
8
2011 1 1
9
2011 1 1
9
2011 1 1
共计10条：第四十九条——第五十八条 十项权利、三项义务
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统称：
10-20 20-50 50-200
200-500
20-50 50-100 100-500
500-1000 15000-2-20000
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共计16条：第一条——第十六条
20%
10%
; ; 50%
。
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国发〔2010〕23号
17.
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22
2013 12 20
21
2014 3 1
2014 1 24
6 10%
共计17条：第五十九条——第七十五条
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24
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3
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共计11条：第七十六条——第八十六条
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一 综合应急预案 二 专项应急预案 三 现场处置方案
38
背景：“
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共计32条：第十七条——第四十八条
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管理 机制
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B
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C Add Your Text