****学院出席中国共产党第一次代表大会代表候选人初步 人选
登 记 表
姓 名 籍 贯 出生地 学 历 大学、硕士 学 位 专业技 副教授 术职称 熟悉何种专业技术 及 有 何 种 专 长 现 任 职 务 XXX （仿宋_GB2312；小四，双面打印） 出生年月 19XX.XX 性别 X （ 岁） (XX 岁) 入党时间 参加工作 时 间 毕业院校 及 专 业 19XX.XX 19XX.XX 健康 状况 民族 X族
备注
应填写一、人选当选全国、全省“两代表一委员”的情况，如：十八大代表、十 二届全国人大代表、十二届全国政协委员；省十一次党代会代表，省十二届人大代表， 省十一届政协委员，以及当选历次省党代会代表、省人代会代表和省政协委员的情况， 填写顺序按照上述顺序排列。二、人选全国（或全省）优秀共产党员、优秀党务工作 者、劳动模范、 “三八”红旗手、道德模范以及获得省级以上荣誉称号。其中应注明荣 誉称号授予时间， 且表述要准确， 如 2013 年全国优秀共产党员， 第三届全国道德模范， 填写获奖时间范围自 2000 年以来的获奖情况。省管专家、核心专家、享受国务院特殊 津贴、省政府特殊津XX 专业
XXX、XXX XXX 处 XX 长
简
历
以写实的方法客观反映主要优缺点，字数控制在 500 字以内 1.思想政治水平和德才素质。 2.履行岗位职责情况和实绩。 3.履行党员义务，创先争优情况。 主 要 表 现
政治 历史 审查 情况 奖惩 情况
由学校组织部门进行审查，选举单位党组织和党员个人不予填写
如实填写省级以上的奖励或记功。受处分的，要填写何年何月因何问题 经何单位批准受何种奖励或处分，何年何月经何单位批准撤销何种处分。没 有受过奖励和处分的，要填“无” 。
选举 单位 意见
应填写选举单位党总支（党支部）的意见，注明××年×月×日经×× 会议确定（或者选举）为出席中国共产党×××第×次代表大会代表候选人 初步人选（或者候选人预备人选、代表） ，并加盖选举单位党总支印章，机 关党支部由支部书记签字。