麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体
液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱
发痉挛的发作
哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位
支气管痉挛的诱因

分泌物等对气道的刺激 手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手 术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高 于其他部位

硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高
抗生素预防感染 物理治疗：充分排痰
术前准备（2）

解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使用沙
丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与 激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)

用激素者 不能停药
入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量应
用糖皮质激素

气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平
滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄
气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起
较严重的气道阻塞

轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障 消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平 滑肌收缩
气道高反应性人群（3）---呼吸道感染患者

迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体 的M3受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作 用于突触前膜的M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副 反馈作用

消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹
主要内容
相关病理生理基础
麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治
支气管痉挛的诱因

气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突
部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，
是支气管痉挛的重要诱发因素

术中支气管痉挛的药物治疗（2）
肾上腺皮质激素：

地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的半衰期较 长，对垂体—肾上腺轴抑制较强，仅适合于短期使用
甲基强的松龙40-80mg 静注，1-2次/天; 如果更大剂量， 最好每6h一次，连用2-3天 1）高受体亲和力；2）起效时间短，为1-2小时；3）抗 炎作用强，是氢化考的松的5倍；4）无钠水潴留作用； 5）血浆半衰期短，肃清敏捷，体内不蓄积，可反复使 用，且不良反应轻；6）对脑垂体-肾上腺皮质轴的时间 短
特点----作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药， 抑制 反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防 与处理


缺点：剂量过大循环抑制

硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛

依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入 及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功能 不稳定患者 氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用， 显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发 的气道平滑肌收缩。 机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平 滑肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMP浓 度
抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎
作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并 具有一定程度的抗炎作用

茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎和免 疫调节作 。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘
作用可维持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。联
合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用
快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯

肌松药
琥珀胆碱：组胺释放
阿曲库铵：组胺释放
有研究发现在75s内静注阿曲库铵0.6mg/kg并不引起血 浆中组胺增加，可能原因：组胺从肥大细胞缓慢释放， 迅速被二胺氧化酶和组胺－甲基转移酶所代谢，不会有 血浆组胺浓度的上升；肥大细胞周围的阿曲库铵必须达 到一定浓度才能引起组胺释放，如缓慢静注，达不到此 临界浓度。 潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少组胺释放 顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用，无明显 血流动力学改变
麻醉选择
局麻仍是此类病人首选的麻醉方法 硬膜外

低位(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道并发 症 高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞

胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优
势，可能诱发支气管痉挛
麻醉选择
全麻：

全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%， 而非插管全麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发生 率相同 有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应 性，更适合哮喘病人的麻醉
控制类药物

曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制 组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环 节的药物。 色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用， 从而阻断组胺和慢反应物质等的释放
酮替芬（Ketotifen）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可 稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮 喘持续时间。 药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品， 因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状

全麻诱导原则
平稳，达到足够深度
抑制气道反射 避免机械性刺激诱发哮喘
尽量避免组胺释放的药物
静脉麻醉药
异丙酚：

确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌 临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑 肌；

高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用；动物实验表明缓 解抗原诱发哮喘大鼠的气道痉挛，还可减少气道渗出

对症支持治疗 纠正缺氧和二氧化碳蓄积，维持水、电解质
酸碱平衡等

支气管灌洗 目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧， 不建议常规采用
术中支气管痉挛的药物治疗（1）


选择性短效β 2 受体激动剂 例如沙丁胺醇气雾剂
应用最广，每揿约100ug，一般用量为2揿，吸入后56min起效，30-60min达到最大作用，持续约3-4h 少有β1受体兴奋心血管反应 经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到 达气道的剂量不足10％，所以需要5-10揿（15揿效果 最 好）

术中支气管痉挛的药物治疗（1）
肾上腺素：年龄>40岁，注意增加心血管疾病风险


气管内给药： 静脉注射：首量 2-5ug/kg（0.1-0.2mg ) ，继之将 1mg稀释至250ml以1-4ug/min静滴 皮下注射：1：1000溶液0.3-0.5ml，每20min 1 次，用3次
药物因素


硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋
吗啡、杜冷丁--组胺释放
琥珀胆碱--组胺释放
阿曲库铵--明显组胺释放 美维库铵--组胺、白三烯释放 新斯的明--气道收缩 低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺
主要内容
相关病理生理基础
麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治

吗啡：
抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩

芬太尼：
肌强直作用，使呼吸阻力增加
无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性
文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部
分逆转


瑞芬：无组胺释放
舒芬：无组胺释放
静脉用药
利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛

机制：直接作用于气道平滑肌，降
可不服用抗哮喘药

哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，
但术前检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季 节性变应原的散播安排最适的手术时机，如果发生 上呼吸道感染，手术应延期4-6周 患者有哮喘症状：择期手术应延期

术前准备（1）
戒烟
戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反 应性，增加纤毛运动 2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量
术中支气管痉挛的临床表现
听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺） 气道：阻力增加，峰压升高，出现自身PEEP SpO2: 持续性下降 PaCO2：升高而ETCO2下降、波形改变 麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物，肺 水肿、误吸、肺栓塞鉴别
麻醉期间气道痉挛的处理原则

去除诱发因素（导管位臵、麻醉深度、暂停刺激操作） 辅助或控制呼吸 对于非插管患者或已拔除气管导管患者， 提高吸氧浓度、面罩加压给氧、必要时重新插管

哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以 嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润


粘膜腺体的分泌功能亢进
小支气管平滑肌收缩状态 气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种 刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加 近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率 明显升高，且时间越近，风险越高

气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者

术中支气管痉挛的药物治疗（3）
黄嘌呤类

氨茶碱：负荷量：4mg/kg；15min
维持量：0.3－0.9 mg/kg/h（0.25-0.5g加入5％葡 萄糖静滴 极量1g/天），氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很
接近，血浆浓度大于20mg/L可产生心律失常及抽搐，
不推荐和β受体激动药同时使用

多索茶碱：成人每次200mg，12小时一次，以25%葡萄糖注射液稀 释至40ml缓慢静脉注射，时间应在20分钟以上。也可将本品200mg 加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液100ml中，缓慢静脉滴注。

近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻
炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加
术前准备和治疗

控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统 的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制 感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉