A型肉毒毒素治疗记录单（上肢）
姓名：性别：年龄：岁治疗日期：
户籍：身份证：
联系电话：治疗次数：第次
诊断：
主要症状及体征：
A型肉毒毒素商品名：保妥适衡力稀释浓度：u/ml 靶肌肉注射状况记录表
精品
注射总剂量：
Ashworth 痉挛评估记录表
不良反应：
发生日期：
改良Ashworth痉挛量表
等级标准
0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。

1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。

1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力。

2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。

3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难。

4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。

髋内收肌群张力分级评定表(Adductor Tone Rating)
0 肌张力不增加
1 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45°
2 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45°
3 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45°
4 需要2个人才能将髋关节外展到45°
身体运动评分（Physical Rating Scale）
动力功能活动度分数膝部
精品
关节屈曲度（髋、膝、踝）膝翻转>5度0严重（>20度）0膝翻转0～5度1中度（5～20度）1正常2轻度（<5度）2步行速度
正常3慢0马蹄足慢中有快1持续性0步态
持续性1脚尖0偶尔足跟着地2偶尔足跟着地1足跟着地3足跟着地2足部
内翻足0
外翻足1
偶尔放平2
完全放平3
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。