血清-腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）
在腹水鉴别诊断中的应用
SAAG测定注意事项
血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。 梯度是差值，而不是比率。 一般测定一次即可，SAAG为1.0 ~ 1.1时需重复。 腹水中白蛋白浓度很低时，可造成测定误差。 利尿治疗不影响SAAG。 补充白蛋白短时间内可影响SAAG。
肝硬化腹水
形成 诊断 治疗
肝硬化腹水形成的机制
血浆胶体渗透压减低 液体静水压增高 淋巴流量增加、回流受阻 肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩 腹膜血管通透性增加
诊断步骤
病史
肝炎病史 长期酒精摄入 恶性肿瘤病史 心脏病史 结核病史或结核毒血症状 肾脏病史
体格检查
确定腹水的存在 肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 侧腹部或背部静脉显露：下腔静脉阻塞 阴囊水肿：肾源性或心源性腹水 脐部坚硬的淋巴结：癌肿转移 左锁骨上淋巴结：上腹部癌 颈静脉充盈或怒张：心源性腹水
胰源性腹水
胆汁性腹水
见于重症胰腺炎、慢性 发生于胆管手术或穿刺
胰腺炎、胰腺癌有小胰
损伤,或胆管自发性破裂
管破裂或胰瘘者，腹水 量大而少症状，常>3L， 白细胞数增多，淀粉酶 常>1000IU/L。
时，腹水内胆红素浓度 可高于6mg/dl,而腹水血清胆红素比值>1.0。
肾源性腹水
肾病综合症者由于腹膜血管通透性增加与低白蛋 白血症,也可有腹水，肾移植有助于治疗，但如合 并有肝硬化则肝肾同时移植更宜。
肝硬化腹水的分型(Arroyo)
I型 II型 III型
GFR 正常
尿钠 >50mmol/d
正常
10-15mmol/d
<50ml/min <10mmol/d
水耐受 正常 正常 障碍
注:5%GS20ml/kg静滴,尿量>1ml/min为水耐受,尿量<1ml/min为 不耐受
肝硬化腹水的治疗(1)
积极治疗肝脏疾病： 酒精性、 自身免疫性、 血色病、 Wilson病
肝小静脉闭塞症 门脉血栓形成
腹水源于位于中央静脉 （肝小静脉）水平流出 受阻所致，高白蛋白梯 度。
急性患者约三分之一有 一过性腹水，原因是充 血的内脏表面有液体漏 出，腹水蛋白含量低， 有淋巴管破裂时会发生 乳糜腹水。
粘液性水肿性腹水 其它
常起因于毛细血管通透 性增加。
腹水也可见于系统性红 斑狼疮、嗜酸细胞性胃 肠炎及腹膜炎、家族性 地中海热等，腹水量较 少。
腹 水 (Ascites)
仁济医院消化内科
定义
正常人体腹腔内有 50ml液体，起润滑、 肠曲间及肠道蠕动作 用，但腹腔内积液 200ml以上则称腹水
程度分级
少量腹水：仔细检查才 能够发现；
中等量腹水：容易发现， 但量相对少；
大量腹水：非常明显， 但非张力性；
张力性腹水：大量腹水， 腹压高。
感染性腹水
包括结核、真菌、艾滋病性腹膜炎、衣原体感染。 结核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘连型均可有腹 水，但纤维粘连型则无，腹水内白细胞可高至 500 ～ 2000/mm3 ， 蛋 白 也 见 增 高 。 这 些 病 员 PPD皮试、结核菌素皮试也可阴性。腹水内淋巴 细胞刺激的腺苷脱胺酶阳性可和非感染性腹水区 别。
SAAG的应用
高SAAG 替代
漏出液
低SAAG 替代
渗出液
腹水的病因
低血清-腹水白蛋白梯度
癌性腹水
由癌肿腹膜转移、种植引起，常见的原发癌起源于卵巢、 结直肠、胃、胰、乳腺，次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤、 食管癌、胆管细胞癌和腹膜癌病（carcinomatosis）。 腹水产生因素有淋巴管阻塞、肿瘤血管液体渗出，腹膜血 管通透性增加。其血清-腹水的白蛋白梯度<1.1最具鉴别 价值，腹水中LDH、总蛋白及胆固醇也高，腹水癌细胞 阳性见于90％病例。最近也有以端粒酶测定来区别良恶 性腹水。腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。
腹水的实验室检查
常规
细胞计数
选择
革兰氏染色
白蛋白浓度 总蛋白 培养
葡萄糖 乳酸脱氢酶 淀粉酶
少用
结核菌涂片+培 养 腺苷脱氨酶
细胞学检查
甘油三酯
腹水常规检查项目
白细胞计数和分类：最有价值的单项试验 白蛋白浓度：SAAG 总蛋白: 估计SBP发生的危险性(低于1.0 g/dl 时发生
SBP的危险性明显增加 ) 培养：诊断SBP
腹水分类
外观：浆液性、化脓性、血性、
乳糜性、胆汁性
病因：肝源性、肾源性、胰源
性、心源性、肿瘤性
渗出性、漏出性
高SAAG、低SAAG
渗出液、漏出液的概念
渗出液
Exudate
病因
炎症性、恶性肿瘤
外观
混浊
凝固性
常自行凝固
李氏试验
阳性
蛋白质定量 2.5g/dl
细菌
感染者可找到细菌
细胞数/mm3 > 500
漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 2.5g/dl 无致病菌存在 < 100
渗出液、漏出液概念应用中存在的问题
心源性腹水的腹水总蛋白均 >2.5g/dl。 肝硬化自发性腹膜炎时，绝大多数病人的腹水总蛋白
< 2.5g/dl。 1/3恶性腹水的腹水总蛋白< 2.5g/dl。 利尿治疗可色：腹水离心染色，细菌阳性率低； 葡萄糖：腹水葡萄糖可被白细胞和细菌消耗； LDH：AF/S =0.4, 感染、恶性肿瘤升高； 淀粉酶：胰源性腹水；
少用的腹水检查项目
结核菌涂片+ 培养：阳性率低， 腺苷脱氨酶(ADA): 结核性腹膜炎升高。 细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性 甘油三酯：乳糜腹水
乳糜腹水
乳糜外观 甘油三酯浓度 >200mg/dl, 可达1000mg/dl 由于淋巴液漏入腹腔所致 病因：
恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤 损伤 腹部手术
高血清-腹水白蛋白梯度腹水
肝静脉血栓形成（Budd-chiari综合症） 和下腔静脉闭塞症
90％急性患者、60％慢性患者有腹水，均源起于肝 静脉流出道梗阻。腹水内蛋白含量均高，富含蛋白 的淋巴流从肝窦跨越内皮窗孔进入Disse间隙，从 肿胀的肝表面渗漏形成腹水。
确定诱发因素： 钠摄入增加 肝损害加重 腹水感染