Q6-8h 抑酸药物的最佳抑酸水平： 胃内PH>4每天达8h以上 胃内PH>6每天达20h以上
pH对止血过程的影响
• 止血过程为高度pH敏感性反应
• 酸性环境不利止血
pH 7.0
止血反应正常
pH 6.8 以下 止血反应异常
pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长
pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血
停止后仍持续数日
出血后痰性状 常有血痰数日
无痰
失血性外周循环衰竭 • 是上消化道大出血很重要的临床表现 • 程度随出血量多少而异 • 表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血 管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静 脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟 钝、意识模糊 • 老年人死亡率高
• 肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾 小球滤过率下降，氮质储留；
• 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高， 提示肾性氮质血症，肾功能衰竭；
• 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达 高峰，3～4天后恢复正常。
• 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高， 提示有继续出血或出血未停止。
• 难以纠正的低血压 • 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物 • 心动过速 • 血红蛋白进行性下降或<80g/L • INR>1.5
纠正失血性休克 • 积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液或
中心静脉穿刺置管输液、测量中心静脉压 • 复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和
血液制品，通常主张先输入晶体液，合并感染 的患者应禁用或慎用人工胶体
胆道出血
全身性疾病
•血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细 血管扩张等 •血液病：血友病、ITP、白血病 •尿毒症 •结缔组织病 •急性感染：流行性出血热，钩体病等 •应激相关胃黏膜损伤
门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病
• 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶 猛，出血量大，色鲜红反复发作；
• 年龄因素 青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出
血 青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃
底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、
NSAID等
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临床表现
• 呕血、黑便 • 失血性周围循环衰竭 • 氮质血症 • 发热 • 血象
呕血与黑粪 • 是上消化道出血的特征性表现 • 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、 量及速度 • 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴 血凝块 • 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别
③ 慢性肝脏疾病或门脉高压的体征：肝大、 脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉 突起、外周兴水肿
④ 直肠指诊：直肠肛周情况及是否有血便 或黑便
一般治疗 • 卧床休息 • 保持安静平卧位、下肢抬高 • 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 • 头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息 • 监测血压、脉搏 • 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等
用的药物 ⑤ 对消化系统有影响的药物使用情况，ex：
阿司匹林、氯吡格雷 ⑥ 抗凝药物的使用情况 ⑦ 生活习惯 ⑧ 并发症 ⑨ 其他相关病史
全面查体
① 血流动力学状态：心动过速、脉搏细弱、 低血压或直立性低血压、缺氧的临床表 现、末梢湿冷、意识状态改变
② 腹部查体：肠鸣音是否活跃、腹部是否 有压痛、移动性浊音
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与下消化道出血鉴别
鉴别要点 上消化道出血
既往史 多曾有溃疡病 肝,胆疾患病史 或有呕血史。
出血先兆 上腹部闷胀,疼 痛或绞痛,恶心
出血方式 呕血伴柏油样便 便血特点 柏油样便,稠或
成形,无血块.
下消化道出血
多有下腹部疼痛 块及排便异常 病史或便血史。 中、下腹不适或 下坠, 欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀 多不成形,大量出 血时可有血块
血象 • 失血性贫血 • 早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血； • 正细胞正色素性贫血； • 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提
示出血未停止； • 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～
20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常；
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发热 • 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过
串珠样食管静脉扩张
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜皱襞 (黑色部分↑)明显增宽、 迂曲，呈串珠状充盈缺 损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜明显增 宽、迂曲，呈蚯蚓状充 盈缺损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （重度）
食管上中下段粘膜明显 增宽、迂曲，呈串珠状、 蚯蚓状充盈缺损，管壁 呈锯齿状
pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
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• 止凝血治疗 ① 输注新鲜冰冻血浆 ② 止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板
凝聚性和黏附性，使血管收缩； ③ 止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者
病情观察
• 呕血与黑粪情况 • 神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 • 肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特
别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 • 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积
与血尿素氮 • 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心
率与心电图监护
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危险性上消化道出血的预测指标
• 严重消化性溃疡、EGVB、侵蚀大血管的恶 性肿瘤出血、并发慢性肝病
上消化道出血
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
2020/4/9
01
目 02
录 03
CONTENTS 04
定义 病因 临床症状 诊断及治疗
定义
• 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血
• 大量出血 短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的 20%
基础治疗
严重的急性上消化道出血联合用药方案为： 静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂
当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用： 血管升压素+抗生素
药物治疗 • 抑酸药物 急性上消化道大出血紧急处理： 埃索美拉唑 80mg iv，以8mg/H持续微泵或输液 常规用法： 埃索美拉唑 40mg ivdrip Q12h 法莫替丁 20mg+生理盐水20ml iv bid 雷尼替丁 50mg稀释后缓慢静脉推注（>10min），
按食管静脉曲张的形态及出血的危险程度分轻、中、重3 级：
轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红 色征；
中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红 色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征；
重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征 或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或 瘤状。
• 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 • 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
液体复苏及输血治疗需要达到以下目标： • 收缩压90-120mmHg • 脉搏<100bpm • 尿量>40ml/L • 血Na+<140mmol/L • 意识清楚或好转 • 无显著脱水貌 • 血红蛋白>80g/L • 血细胞比容25-30% • 血乳酸恢复正常
性，量大可呕血。 • 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活
检可鉴别良恶性。
胃窦溃疡并活动性出血
十二指肠球部溃疡并出血
胃溃疡并血痂附着
食管炎
食管溃疡
胃肠间质瘤
上消化道邻近器官或组织的疾病
•胆道出血 •胰腺疾病累及十二指肠 •动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 •纵隔肿瘤或脓肿破入食管
咯血与呕血的鉴别
咯血
呕血
病因
肺结核 支气管扩张
消化性溃疡、肝硬化、
肺癌 肺脓肿 心脏病等 胆道出血
出血前症状 喉部痒感 胸闷 咳嗽 上腹部不适、恶心、
呕吐等
出血方式 咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑、暗红、偶鲜红
血中混有物 痰 泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有 有柏油样便，呕吐
38℃，可持续3～5天； • 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调
节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； • 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症
存在。
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诊断
排除消化道以外的出血因素 •排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消 化道,而引起呕血或黑便。 •排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部 检查 •排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的 药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等
• 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； • 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续
下降； • 网织红计数持续升高； • 在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；
提示有继续出血或出血尚未停止
氮质血症
• 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
• 肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收， 致血中氮质升高；
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紧急输血指征:
存在以下情况时可考虑输血： • 收缩压<90mmHg或较基础收缩压下降
>30mmHg • 血红蛋白<70g/L • 血细胞容积<25% • 心率>120bpm
需要基于全面的临床状况决定是否输血，要有输血过多 与输血不足同样有害的意识
• 输血时需要配合晶体液或胶体液 • 输库存血较多时，每输600ml血时应静脉
• 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病 史；
• 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛 痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；