编号：QJ-HT-0371

福利院托养入住合同书(官

方版)

Restrict both parties to perform their responsibilities and obligations together and ensure that their legal rights and interests are not harmed.

甲方：_____________________

乙方：_____________________

日期：_____________________

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福利院托养入住合同书(官方版)

说明：该合同书适用于约束双方共同履行责任和义务、阐明双方需要在期限内履行的义务，保证权利双方合法权益不受损害，文档可下载收藏或打印使用（使用时请先阅读条款是否适用）。

甲方（福利院）：____________________ 合同编号：__________________

法定代表人：________________________ 签订地址:___________________

乙方（托养人）：____________________ 签订日期:_____年____月____日

身份证号码：________________________

丙方（监护人）：____________________

身份证号码：________________________

丁方（担保人）：____________________

身份证号码：________________________

为了明确各方之间的权利、义务和责任，现经甲、乙、丙、丁四方自愿协商，达成如下合同（如乙方属无行为能力对象，由丙方代理签订合同），共同遵守。

第一条甲方的权利与义务

1．甲方根据乙方的身体状况、年龄、生活自理能力确定和变更护理等级并提供相应的生活护理服务，同时向乙方及丙方收取与护理等级相应的费用。2．变更乙方护理等级的，甲方可调整乙方床位并当面通知乙方；在变更______日内书面或电话方式通知丙方。

3．丙方从应交费之日起，拖欠费用超过____个月未交的，甲方有权终止合同。4．如乙方患病需去医院治疗时，应及时通知丙方，特殊情况，甲方有权紧急处置；甲方不承担乙方在外治疗期间的医疗费和护工费及其他一切费用。5．如乙方因故请假外出或因其它原因暂时中断住养的，中断时间超过_____个月的，甲方视乙方为自动出院并按规定收取中断期的有关费用。

6．在乙方入院住养期间，如发现有以下情况之一的，甲方有权终止合同，并通知丙方接纳乙方出院或去其它医院治疗；丙方在_____天内（传染病等特殊情况除外）无回应，甲方可转送乙方至相关适合的地方治疗养护：

（1）患有传染性疾病的；

（2）患有精神病且病情不稳的；

（3）隐瞒病史的；

（4）严重妨碍其他人员正常生活的；

（5）不按时缴纳入住费用（超过_____天）的；

（6）无视甲方规章制度的。

7．甲方按约定向乙方提供相应护理等级之服务，但不承担监护人之法定义务。第二条乙方的权利及义务

1．接受甲方提供的住宿、膳食及所定护理级别相应的生活护理服务。2．对甲方人员的服务质量和服务态度有权提出批评、建议。

3．自觉遵守甲方的各项规章制度，服从工作人员的护理安排，并与其他人员和睦相处。

4．不擅自外出，确需外出的，须向甲方请假。

5．乙方因身体不适时，应接受甲方治疗，甲方认为确需去外院治疗时，乙方应主动配合并由丙方负责转院治疗；乙方住本院期间，因生理机能衰退、骨质疏松、痴呆以及心理、情绪失调等引起突发性心脑血管等危重病、伤残、猝死、因老死亡等非甲方所能保证不使发生的事件，乙方包括丙、丁方保证不追究甲方责任。

6．本合同终止时，乙方及丙方应自觉向甲方办理手续，结清费用并出院。7．乙方应如实反映自己的心理特征、健康状况及思维内容有无障碍等情况，

不得隐瞒有关病史情节，如有特殊生活习惯，应事先声明，乙方入住时需要清楚填写医疗意向书（由监护人填写）。

8．乙方如需外出，经甲方批准后需由丙方陪护，在外出期间发生一切伤害或事故，甲方不负任何责任。如乙方私自外出或由自身行为引起的一切后果由乙方、丙方承担，与甲方无关。

9．按级别能自由外出的乙方，外出期间发生的意外情况均由乙、丙方负责。第三条丙方丁方的权利及义务

1．乙方在住养期间住宿、膳食及日常护理工作，丙方均有权要求甲方提供相应服务内容。

2．丙、丁方在不违反与甲方合同的前提下并取得乙方同意，可以为乙方选择及变更新的收养场所安排乙方的去向，但必须提前_____天通知甲方。3．丙、丁方应如实反映乙方的心理特征、健康情况及思维内容有无障碍等情况，不得隐瞒相关病史情节。

4．收到甲方变更护理级别的通知后，如有异议，丙、丁方应在收到通知之日起_____日内书面提出，否则视为同意，丙、丁方应按变更后的护理级别支付相应的费用。

5．甲方认为乙方应去医院就医时，丙、丁方有义务将乙方送往医院治疗，乙方由此产生的一切事宜由丙、丁方处置。

6．如乙方不幸在甲方住养期间去世的，由丙、丁方处理善后事宜。

7．甲方终止合同时，丙、丁方应无条件接纳乙方出院。

8．丙、丁方应关心乙方，经常来院探望，并及时提供乙方所需的日常生活用品。

9．在乙方住养期间，丙、丁方收到甲方发出的有关处理乙方事宜的电话、传真、信件时，务必与甲方配合，按时办理，并给甲方答复；反之由丙、丁方承担产生的后果和相应的责任。

10．丙、丁方自愿为乙方承担付费担保义务，并保证按时交付乙方在甲方住养期间所需的应付费用。

第四条费用结算及支付方式

1．乙方被确定为_____级护理，乙、丙方按规定应支付每月护管费（含床位费）为_____元，护理费为_____元，伙食费为_____元，及特殊服务费（护工工资）为_____元。乙方不满_____天的以半月付费。

2．入院前乙、丙、丁方需支付住院一次性安置费_____元整；预交壹个月的