系统评价的真实性
文献的查找是否全面？
✓电子资源数据库是否全面？ ✓是否结合手工检索其它数据库？ ✓是否联系该领域的专业人员？ ✓文献发表的语言限制？
个研究的质量评价？
✓研究者是否采用了合适的标准来评价论文的质 量？
治疗性研究的真实性评价
研究开始的时候：
✓ 病人是否随机分组？ ✓ 随机是否隐藏？ ✓ 组间基线是否可比？
2. 在其他疾病患者中不能检出该病原体(效应特 异性)
3. 能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几 代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分 病因)
4. 能从患该病的动物中分离到相同病原体
吸烟
一因多果
慢性支 气管炎
肺癌
冠心病
多因单果
肺癌
多因多果
支气管炎 肺癌
直接病因和间接病因
结核病
✓直接病因：结核杆菌 ✓间接病因：居住拥挤、营养不良、遗传因素
3、严格评价证据
真实性 重要性 实用性
4、做出临床决策
危险明确且巨大：立即脱离 证据有限但有好的备用：使用备用方案 尚无证据：建议进一步研究
Evidence is never enough 5、后效评价、与时俱进 不断更新
终身教育
病因定义
那些能使人群发病概率升高的 因素，就可认为是病因，其中 某个或多个因素不存在时，人 群疾病频率就会下降。
图10-1 流行病学三角
环境
社
会
生
宿主
环
境
物
遗传
环
内核
境
理化环境
图10-2 轮状模型
疾病因素模型
社会经济因素 生物学因素 环境因素 心理、行为因素 卫生保健因素
医学生物学因素 （机制）
图10-3 疾病因素模型
疾病
疾病因素模型
特点 病因分类操作性强 较强的实践指导意义 没有动因确定的困难
层次 外围的远因-疾病的预防 致病机制的近因-疾病的诊治
多因单果
F1
R1
F2
R2
F3
R3
多因多果
单因单果
Robert Koch (1843-1910)
确定了结核杆菌和霍乱弧菌 1905年诺贝尔生理学或医学奖 确定了水净化在疾病预防过程中的重要性
确定微生物为致病因子时，Robert-Koch 提出4条原则：
1. 在相应疾病患者中总是能检出该病病原体(必 要病因)
研究过程：
✓ 病人的随访时间是否足够长，是否完成？ ✓ 是否根据随机分组的病人进行分析？
其它：
✓ 在治疗的过程中是否采用盲法？ ✓ 除了处理因素外，其他因素的处理在组间是否相等？
病人分组是否随机？
根据观察性研究发现激素替代治疗（HRT） 能够降低有冠心病（CAD）病史的绝经后 妇女再发CAD风险。
不良反应的研究实质上也是病因学研究
病因与危险因素的区别
病因学研究是临床上诊断、预防和治疗疾病的基础，因此 具有重要的临床意义。
传染病是单因性疾病，而许多慢性非传染病是多因性疾病， 如动脉粥样硬化是由多重危险因素(高血压、高血脂、糖 尿病、吸烟和肥胖等)综合作用所致。
危险因素是指那些受其暴露后患病危险性增加的因素。危 险因素与病因之间并非是完全的因果关系，它存在一个概 率，同时多种危险因素具有相互作用。
Lilienfeld AM. （1920-1984） 约翰.霍普金斯大学
流行病学教授
病措施的副作用、 各种病因因素的相互关系以及它们对疾病发生发展 的影响。
病因学 研究早期
病因 病因假设 证明确有因果关系 病因 （暴露因素） 不危确险定因,不素同程度的因果关系
病因网模型
根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以 寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按 时间先后联接起来就构成一条病因链，多个形成 病因网（web of causation）。
表达清晰具体，系统性强，能很好地阐述复杂的因果关系
因果联接方式
FR
单因单果
R1
F
R2
R3
单因多果
F1
F2
R
F3
证据评价的三个方面
文献按照病因学研究文献评价原则进行评价，判断其设计 是否严谨，有无偏倚，结论是否可信，判断预后研究结果 的真实性(validity)；
在对文献结论的真实性感到满意后，应对其临床重要性进 行评价；
如所得结论既有真实性，又有临床重要意义，则评价它的 临床实用性(applicability)，看是否适用于自己的临床病人
病因模型
旧类型 纯动因论
忽视环境因素和机体（宿主）自身的因素
条件论
忽视了机体（宿主）自身的因素
单纯生物医学观点
忽视了心理和社会因素
病因模型
新类型
生态学模型
流行病学三角 轮状模型
疾病因素模型 病因网模型
病因模型
生态学模型
将机体与环境作为一个整体来考虑
宿主
分类 流行病学三角
动因
轮状模型
病因学及危险因素研究证据的评价
单个研究证据的真实性的评价
研究开始的时候：
✓ 研究目标人群是什么？ ✓ 如何定义人群？ ✓ 人群是否选择得当？
如何分组？研究过程：
✓ 研究对象从头到尾处理方法是否一致？ ✓ 所有研究对象是否完成研究？
研究结束：
✓ 结局的测量是否合理，盲法或客观？ ✓ 结果分析是否得当？
基线是否可比？
随机并非一定均衡，尤其是小样本研究。 基线数据在不同组之间存在差异可能是因
为偶然性。 最终的结果是否调整这些不均衡的变量。 同时可以比较调整与不调整结果是否一致。
循证医学实践的五步曲
人群/病人 1、确定拟弄清的问题
比较
干预措施 结局指标
2、全面查找证据
检索策略 电子检索 手工检索
临床实验却发现，HRT没有降低CAD病史 的绝经后妇女再发CAD风险。
另有研究发现HRT对原发CAD的预防也是 无效的。
观察性研究与实验性研究为什么有区别？
观察性研究中，病人和医生的倾向会导致 病人是否接收治疗
✓例如：并发的其它疾病、其它治疗的使用、个 体的信念、疾病或症状的严重程度会影响病人 和医生的决定，同时这些因素也会影响结局的 结果；如果这些因素在组间不平衡就会得出不 同的结论。
科研设计的五大基本原则
实验性研究中采用随机分组，使得这些因 素在组与组之间平衡。
随机隐藏
随机隐藏是指临床医生或研究人员不知道 下一个病人给予哪一种治疗方案。
避免有意或无意的处理带来的偏倚。 可能将一部分病人排除在ta认为不合适的
处理组。
文章经常不会直接提及随机隐藏，但如果 是通过电话或其它系统进行随机的，认为 分配是隐藏的。