十一、分娩管理
评审标准
评审要点
3.11.1机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
【C】
1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。
2.助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。
2.配备专门抢救包(如产后出血包括宫纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊水栓塞抢救包等)、长效宫缩剂、新生儿复苏器材等。
3.分娩室设备、急救药品齐全，满足分娩操作的需要，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换，有定期检查维护记录。
4.相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉药品及急救设备位置及性能。
查阅资料
1.医院制定的抢救流程图（上墙）和急救设备管理制度
按照诊疗规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。
【C】
1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。
(1)高危妊娠的筛查、诊断、处理。
(2)妊娠高血压疾病的诊断及处理。
(3)产科急危重症的早期识别。
(4)各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。
(5)正确绘制产程图。
(6)难产的识别、紧急处理。
查阅资料
1.科室制定的制度与职责清单，有分娩质量管理、助产管理相关制度（明确专人负责）
2.科室制定的分娩管理、质量和持续改进方案
3.科室的质量管理工作记录
4.人员培训记录
访谈调查
随机抽查管理人员，医师、助产人员各一名，对本岗位的管理制度要求的知晓率
【B】符合“C”，并
1.由中级职称以上医师负责产房质量管理。
查阅资料
1.科室提供的人员诊疗技术培训（含新上岗人员培训和再培训）和考核记录
2.医院制定的诊疗规范和抢救流程
3.科室月度质量分析会记录
现场核查
随机抽查在架病历5份，有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录
【A】符合“B”，并
1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的处理流程。
2.每年有至少2次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录。
访谈调查
抽查两名管理人员（科主任、护士长或组长），考核本部门管理要求，知晓率100%
【B】符合“C”，并
1.配备专门的仪器维修人员、维护手册2.科室有每月定期检查产程中所需物品、药品和急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措施。
查阅资料
1.查阅物资设备部门为产房配备专门的仪器设备维修人员的维护记录，仪器设备的维护手册
现场核查
1.现场核查产房布局是否符合院感要求
2.现场核查产房面积、环境、设施设备是否符合要求
3.隔离待产室和分娩室的设置、院感防控是否符合要求
【B】符合“C”，并
1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。
娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。
3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。
4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。
查阅资料
1.查看医院执业许可证（有相关执业范围）
2.查看医院开展的经卫生行政部门核准的产科医疗技术，服务项目清单与审批材料
3.提供助产人员清单（含人员名单、职称、执业证、母婴保健技术考核合格证书）
2.科室人员技术档案
现场核查
随机抽查在架病历5份，核实分娩前是否由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案是否符合相关规范
访谈调查
抽查2名医护人员考核知晓本岗位的履职要求，知晓率100%
考试考核
随机抽查3名医护人员，考核心肺复苏、新生儿复苏技术（包括气管插管），合格率100%（80分及格）
2.制定的产房质量安全管理制度、分娩诊疗常规，产房各级各类人员岗位职责、质量安全指标
3.每月一次的医疗与安全分析会议记录
4.定期进行各项安全指标的科内自查记录
5.定期进行各项安全指标的院内（医疗行政查房、保健与临床相结合查房、大部检查）抽查记录
6.对发现的安全隐患制定的防范措施
7.制定的孕产保健诊疗规范与操作规程（含新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施）
访谈调查
随机抽查科主任、护士长、医、助产人员各一名，了解其对本岗位安全管理制度、岗位风险防范和预警要求的知晓情况，知晓率100%
【B】符合“C”，并
1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。
2.有定期举行产科急救预警演练的记录。
查阅资料
1.查看职能部门检查记录
2.产科急救预警演练的培训计划、培训内容、定期演练记录
【B】符合“C”，并
1.医务人员掌握各种难产诊疗技术。
2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急危重症的抢救流程。
3.产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。
4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。
5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。
跟踪核实
提供案例或事实说明，主管职能部门（医务科、护理部、药剂设备科），定期履行监管职能，对问题与缺陷改进效果有评价，持续提高管理质量
3.11.4加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。
【A】符合“B”，并科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。
查阅资料
查看科室的检查记录
跟踪核实
从科室对分娩质量管理、助产管理各项制度、对各项制度职责和方案执行情况定期检查评价，整改情况的记录中，抽取一个案例，核实是否落实整改
建立分娩风险管理和预警的制度与流程，确保助产技术项目安全、有效、适宜。
【C】
4.有单独的可陪产的独立分娩室。
5.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道
查阅资料
查看职能部门的履行监管检查记录
现场核查
1.核实缓冲区、分娩单间、独立分娩室的面积符合评审要求
2.核实产科手术室的设置、产房有到达手术室的快速通道，符合评审要求
【A】符合“B”，并相关职能部门与医院感染管理部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。
(7)产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心监护、羊水异常的识别等。
(8)软产道损伤的处理技术。
(9)产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法、处理。
(10)心肺复苏技术。
(11)消毒和隔离技术。
(12)健康教育和咨询指导技术。
(13)母乳喂养适宜技术。
(14)新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿复苏技术（包括气管插管）。
【A】符合“B”，并有相关职能部门定期检查的结果，有持续改进的事实。
跟踪核查
提供案例或事实说明，通过建立分娩风险管理和预警的制度与程序，定期进行了预警演练、职能部门进行定期监管评价，持续提高管理质量，确保助产技术项目安全、有效、适宜、改进
3.11.3分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。
分娩室设置符合《医院感染管理办法》和《医院隔离技术规范》要求，布局合理，有分娩室的管理制度，有检查监督部门执行记录。
3.11.2有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。
有助产管理和分娩质量管理相关制度和人员职责，制订分娩管理质量和持续改进方案并落实。
【C】
1.有各项助产管理和分娩质量管理的相关工作制度及执行记录，有专人负责
2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。
3.根据相关法律法规、规章制度和相关标准，结合本院实际，制订分娩质量和持续改进方案。
查阅资料
1.查看职能部门的监管记录
2.查看孕产保健部履行监管、召开例会的记录
跟踪核实
提供案例或事实说明，职能部门与医院感染管理部门履行定期监督检查、评价，持续提高管理质量
有产程中所需物品、药品、抢救包、抢救流程图和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。
【C】
1.有产程中所需物品、药品、抢救流程图和急救设备的管理制度。
2.提供助产人员近三年继续教育培训计划和执行记录（参加继续教育清单、学分证书）
【A】符合“B”，并有相应的管理组织及主管职能部门监管。
查阅资料
1.查看职能部门的监管记录
2.查看孕产保健部履行监管召开例会的记录
跟踪核实
从相应的管理组织及主管职能部门的监督检查记录中抽取一个事例作为案例，追踪其检查方法、监督意见与所发现问题的处理结果，通过对助产人员能力与安全工作质量的评价，及时调整管理制度与措施，监督到位率100%
2.科室定期检查产程中所需物品、药品和急救设备的记录、存在问题和改进效果的评价记录
现场核查
抽取维护手册中的两条记录，核查专门维修人员对科室仪器设备是否熟悉
【A】符合“B”，并相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、设备科等）对问题与缺陷改进效果有评价、有记录。
查阅资料
1.查看职能部门的监管记录
2. 查看孕产保健部履行监管、召开例会的记录
5.洗手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。
6.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。
7.艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控符合相关要求。
查阅资料
1.产房制订的各项管理制度（含消毒隔离制度）
2.产房建筑布局图
3.科室制定的艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控制度与流程