案例4-2 案例
患者李某，男，63岁，三年前被诊断患有高血压，医生给 他服用依那普利（4-6）后，李某的血压得到了很好的控 制。孙先生和孙女士过去也连续多年服用依那普利，但均 被其产生的两种副作用所烦恼，其中的一种副作用通过服 用非处方抗炎药，就很容易被克服，但另一种副作用对非 处方药和处方药均无反应，李某对此非常烦恼，并将其烦 恼在最近的门诊中向医生反映，但医生对李某的抱怨并不 感到惊奇，并建议李某将依那普利改为咪达普利（4-7）， 一种和依那普利有相似的作用机制的降压药，但没有依那 普利的副作用，同时为了能更好的控制李某的血压，医生 还建议他每天再服多一种最近被批准的新药氯沙坦（48），并向李某解释，加服氯沙坦可以帮助他更好地控制 血压。
• 在正常的胃酸中，酮康唑的质子化程度高。 作为一种未电离碱，在酸性介质中接受一 个质子变成一个阳离子共轭酸。电离和未 电离形式的比率与介质的pH和药物pKa有 关。 • pH-pKa=log[未离子化/离子化] 在pH=1.5时，离子化与未离子化比率 =100000:1，离子化形式不易透膜，吸收少。
案例4 案例4-1
请讨论下列被选择用于治疗高血脂的药物的作用机理， 1. 请讨论下列被选择用于治疗高血脂的药物的作用机理，以推荐给负 责王某治疗的医师。 责王某治疗的医师。 考来烯胺（ A. 考来烯胺（4-1） 洛伐他汀（ 和新伐他汀（ B. 洛伐他汀（4-2）和新伐他汀（4-3） 氯贝丁酯（ C. 氯贝丁酯（4-5） 结合雌激素（ D. 结合雌激素（4-4） 综合考虑王某其它的疾病和用药情况， 2. 综合考虑王某其它的疾病和用药情况，解释为什么王某不能选择高 剂量的烟酸进行治疗。 剂量的烟酸进行治疗。 胆汁酸结合树脂类药物能与另外两种药物发生严重的相互作用吗？ 3. 胆汁酸结合树脂类药物能与另外两种药物发生严重的相互作用吗？ 能还是不能？为什么？ 能还是不能？为什么？ 问题1的哪一组药物属于前药？ 4. 问题1的哪一组药物属于前药？用结构式来表示它们在体内是如何被 活化的？ 活化的？
洛伐他汀和新伐他汀是前药。它们是羟甲戊二酰辅酶A 洛伐他汀和新伐他汀是前药。它们是羟甲戊二酰辅酶A还 原酶抑制剂，需在体内将内酯环开环成羟基酸来发挥作用， 原酶抑制剂，需在体内将内酯环开环成羟基酸来发挥作用， 该开环物与酶的底物羟甲戊二酰辅酶A的戊二酰结构相似， 该开环物与酶的底物羟甲戊二酰辅酶A的戊二酰结构相似， 由于酶的识别错误，与其结合而失去活性。 由于酶的识别错误，与其结合而失去活性。
问题1. 如果你是医生，请判断该患儿得了何种疾病？ 问题2. 对于患儿出现惊厥作何解释？ 问题3. 作为医生，应采取什么治疗措施？
解答
1、佝偻病、低钙惊厥 2、D缺乏引起的手足抽搐，缺乏VD，血钙减 少，引起神经肌肉兴奋性增高，引起抽搐。 3、补钙、补VD
案例学习
案例9 案例9-1 你与医生讨论一位37岁的女性艾滋病人张某的用药治疗情况。 37岁的女性艾滋病人张某的用药治疗情况 你与医生讨论一位37岁的女性艾滋病人张某的用药治疗情况。她已 经患有全身性的念珠菌病，医生希望使用口服抗真菌药酮康唑来治疗。 经患有全身性的念珠菌病，医生希望使用口服抗真菌药酮康唑来治疗。 像许多艾滋病患者一样，张某的胃酸缺乏，胃内的pH至大约为4.4 pH至大约为4.4。 像许多艾滋病患者一样，张某的胃酸缺乏，胃内的pH至大约为4.4。
a N Nb O O d N N c O O H Cl Cl
酮康唑 酮康唑有两个pKa pKa值 2.9和6.4）。 ）。分别代表酮康唑结构中哪一个 1、酮康唑有两个pKa值（2.9和6.4）。分别代表酮康唑结构中哪一个 官能团（氮原子已经用a 标示出）？ 官能团（氮原子已经用a-d标示出）？ 在正常胃液pH 1.5的条件下 这种药物的预期的溶解性如何？ pH值 的条件下， 2、在正常胃液pH值1.5的条件下，这种药物的预期的溶解性如何？你 认为患有胃酸缺乏的张某如何影响这种抗菌药的生物利用度？ 认为患有胃酸缺乏的张某如何影响这种抗菌药的生物利用度？ 如今张某的念珠菌已经感染到了她的阴道（pH=4.5）。 ）。你认为酮 3、如今张某的念珠菌已经感染到了她的阴道（pH=4.5）。你认为酮 康唑能够通过循环系统到达阴道吗？如果你的回答是肯定的， 康唑能够通过循环系统到达阴道吗？如果你的回答是肯定的，你认为 这种药物能再循环回来吗？ 这种药物能再循环回来吗？
• 在正常的血浆pH=7.4的条件下，酮康唑的 离子/未离子=1:10，在5.4情况下，比率 =122:1.由于未离子化能够透膜，在血浆里 大量存在，能达到阴道。但由于离子化的 形式，不能再透膜回到血液中。
案例9 案例9-2
马某是一位接受免疫抑制治疗（环孢菌素和肾上腺皮质激素） 马某是一位接受免疫抑制治疗（环孢菌素和肾上腺皮质激素）的67 岁男性心脏移植患者，他在手术后两个月再次入院，正经受着发热、 岁男性心脏移植患者，他在手术后两个月再次入院，正经受着发热、 不舒服、关节痛和痛苦的口腔损伤（白斑）。 ）。心输出量和肾功能测试 不舒服、关节痛和痛苦的口腔损伤（白斑）。心输出量和肾功能测试 是正常的，表明无组织排斥性。 是正常的，表明无组织排斥性。胸部的射线照片揭示了肺内有扩散性 浸润物。在血液和喉咙培养基中得到白色念珠菌。 浸润物。在血液和喉咙培养基中得到白色念珠菌。对马某采用静脉缓 慢滴注两性霉素B的治疗。20小时后 小时后， 慢滴注两性霉素B的治疗。20小时后，在接近注射位点处产生了严重的 血栓性静脉炎。尽管咪康唑可以用来静脉给药，但心脏病专家还是不 血栓性静脉炎。尽管咪康唑可以用来静脉给药， 愿意使用它来进行治疗。 愿意使用它来进行治疗。 Cl
• 考来烯胺是强碱性阴离子交换树脂，正常情况下，体内胆固醇在肝脏 考来烯胺是强碱性阴离子交换树脂，正常情况下， 转化成胆酸，参与脂肪吸收，在肠道又被吸收利用， 转化成胆酸，参与脂肪吸收，在肠道又被吸收利用，考来烯胺通过离 子交换与胆酸结合排出。胆酸的排出增加胆固醇转化成胆酸， 子交换与胆酸结合排出。胆酸的排出增加胆固醇转化成胆酸，降低血 清中胆固醇的含量。 清中胆固醇的含量。 • 洛伐他汀和新伐他汀抑制羟甲戊二酰辅酶A还原酶，减少内源性胆固 洛伐他汀和新伐他汀抑制羟甲戊二酰辅酶A还原酶， 醇的合成，有效降低血浆中胆固醇的水平。 醇的合成，有效降低血浆中胆固醇的水平。 • 氯贝丁酯降低甘油三酯和VLDL，抑制VLDL，抑制甘油三酯的合成。 氯贝丁酯降低甘油三酯和VLDL 抑制VLDL 抑制甘油三酯的合成。 VLDL， VLDL， • 结合雌激素是以雌酮硫酸单钠盐为主，含雌性激素类药物，对脂质代 结合雌激素是以雌酮硫酸单钠盐为主，含雌性激素类药物， 谢有很好的促进作用。 谢有很好的促进作用。 结合以上的机制，采用洛伐他汀和新伐他汀控制高胆固醇血症，最好！ 结合以上的机制，采用洛伐他汀和新伐他汀控制高胆固醇血症，最好！
综合考虑王某其它的疾病和用药 情况， 情况，解释为什么王某不能选择 高剂量的烟酸进行治疗。 高剂量的烟酸进行治疗。
胆汁酸结合树脂类药物能与另外 两种药物发生严重的相互作用吗？ 两种药物发生严重的相互作用吗？ 能还是不能？为什么？ 能还是不能？为什么？
பைடு நூலகம்
• 由于高血压和心绞痛，已服用 由于高血压和心绞痛， 卡托普利和硝酸甘油， 卡托普利和硝酸甘油，由于烟 酸的严重副作用，胃肠道刺激、 酸的严重副作用，胃肠道刺激、 肝毒性、血糖升高、 肝毒性、血糖升高、尿酸浓度 增加，会影响其他药物的吸收。 增加，会影响其他药物的吸收
2、在你作为药剂师，为病人根据处方发售地西泮的 时候，你对病人的医师有什么建议？并解释你的理 由。
• 改用雷尼替丁，因为该结构是含呋喃环， 不是P450酶抑制剂，不影响地西泮的代谢； 也可改用法莫替丁等。
案例4 案例4-1
患者王某， 患者王某，女，62岁，她母亲于两年前死于一次车祸，享年82岁。 62岁 她母亲于两年前死于一次车祸，享年82岁 82 同年， 66岁的哥哥做了冠状动脉搭桥手术 王某不抽烟， 岁的哥哥做了冠状动脉搭桥手术。 同年，她66岁的哥哥做了冠状动脉搭桥手术。王某不抽烟，无糖尿 甲状腺功能减退、肾性综合病、阻塞性肝脏病等病史， 病、甲状腺功能减退、肾性综合病、阻塞性肝脏病等病史，在过去两 个月连续两次的血脂检查报告显示，LDL和胆固醇浓度都偏高 和胆固醇浓度都偏高： 个月连续两次的血脂检查报告显示，LDL和胆固醇浓度都偏高： 总胆固醇 = 280mg/dL LDL = 170mg/dL HDL = 75mg/dL 甘油三酯 = 175mg/dL 王某服用卡托普利以控制其高血压，50mg/次 三次/ 王某服用卡托普利以控制其高血压，50mg/次，三次/日。最近她又 患了心绞痛，医生给她每天服用硝酸甘油（皮下释放药物， 患了心绞痛，医生给她每天服用硝酸甘油（皮下释放药物， 0.4mg/h）。她坚持低盐、低脂肪饮食，并在两年内减去了15 ）。她坚持低盐 15磅 0.4mg/h）。她坚持低盐、低脂肪饮食，并在两年内减去了15磅，但 医生相信，王某单纯的饮食疗法不能够达到使血清中LDL LDL浓度降低到 医生相信，王某单纯的饮食疗法不能够达到使血清中LDL浓度降低到 低于100mg/dL的目的，于是决定开始采用降脂药进行治疗， 100mg/dL的目的 低于100mg/dL的目的，于是决定开始采用降脂药进行治疗，并向你 咨询采用哪种降脂药为好? 咨询采用哪种降脂药为好?
• 将发生严重的相互作用。 将发生严重的相互作用。 • 考来烯胺是强碱性物质，卡托 考来烯胺是强碱性物质， 普利是酸性，两者结合， 普利是酸性，两者结合，影响 考托普利的吸收， 考托普利的吸收，硝酸甘油在 碱性下不稳定，迅速水解， 碱性下不稳定，迅速水解，失 活。
问题1的哪一组药物属于前药？ 问题1的哪一组药物属于前药？用结构式来表示它们在 体内是如何被活化的？ 体内是如何被活化的？
案例5-1 案例
李某，女，58岁，自从三年前丈夫去世后 就服用地西泮帮助睡眠。最近因胃溃疡， 医生处方用西咪替丁。最近李某到你工作 的药房购买处方药地西泮时，抱怨她现在 早上起来锻练时感到困难。 1、确定是否属于用药的问题。 2、在你作为药剂师，为病人根据处方发售 地西泮的时候，你对病人的医师有什么建 议？并解释你的理由。