痛风性肾病
.
1
病例
患者男，52岁，因“反复多关节肿痛24年，发现尿检异常、肾
功能不全”入院。
24年前患者饮酒后出现右侧第一跖趾关节肿痛、不能行走，
数天后自行缓解。随后每年关节疼痛发作1～2次，多在饮酒后
发生，疼痛逐渐累及双踝、双腕、掌指等关节，疼痛发作时均
有发热、关节红肿等症状，服用吲哚美辛数日后可缓解。1997
年起关节疼痛加重，手足及耳后出现皮下结节，破溃后有白色
糊状物溢出，在当地诊为“类风湿性关节炎”，予多种止痛剂 治疗但一直未行血尿酸检查。2005年3月，关节肿痛再次发作，
伴面部浮肿，当地查尿蛋白2+，尿素氮（BUN）16.85 mmol/L， 血清肌酐（SCr）189 μmol/L，尿酸 760 μmol/L，收住我科。
进一步分析发现,患者的关节疼痛症状并不符 合类风湿关节炎。 关节红肿疼痛明显伴发热， 并可见典型痛风结节，类风湿因子阴性，CRP、 血尿酸明显升高，考虑为痛风性关节炎可能性 大
.
13
诊断分析
体检发现，患者双耳廓皮下可见米粒大小痛 风石，第一跖趾关节、掌指关节明显红肿疼 痛，可见数个鸽蛋大小结节，质软，刺破后 可流出白色牙膏样物质，显微镜下证实为针 尖样尿结晶。
图示，窦性心动过速，室性早搏。
.
9
Hale Waihona Puke 肾组织病理 光镜下可见10个肾小球，1个球性废弃，
细胞数为100～120个/球，系膜细胞1～3个/系 膜区。 高碘酸/乌洛托品银-马松（PASM-Masson） 染色示，系膜区偶见嗜复红物沉积。小管－间 质中度病变。片状小管萎缩，基膜增厚。未萎 缩小管肥大，上皮细胞浊肿，偶见粗颗粒变性。 间质片状增宽、纤维化＋～＋＋，少量浸润细 胞灶性聚集，以单个核细胞为主，见中性粒细 胞，一处间质见嗜碱性物质，周围见细胞反应。 间质小动脉内渗出（图4）。
.
5
血生化示，白蛋白33.8 g/L，肝功能正常。B UN 15 mmol/L，SCr 200 μmol/L，血尿酸72 0 μmol/L；血钙 1.98 mmol/L。二氧化碳结 合力 16.3 mmol/L，胆固醇 2.42 mmol/L。
免疫学检查示，免疫球蛋白（Ig）及补 体（C）均正常。类风湿因子阴性。 抗核抗 体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） （-）等均阴性。C反应蛋白（CRP）165 mg /L。
.
17
讨论
随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变 （特别是富含蛋白质和嘌呤食物摄入的增 加），高尿酸血症（HUA）和痛风的发病率 逐年上升。研究显示，血尿酸是肾脏疾病进 展的独立危险因素，其危险性甚至高过蛋白 尿。因而，重新认识HUA与肾脏疾病的关系 具有重要的临床意义。
.
18
临床上，HUA有原发性、继发性之分，也存 在无症状、有症状（痛风）HUA的不同，造
.
6
影像学检查 双手X线示，右中指及左食指、掌骨及
指骨可见增生硬化，掌指关节间隙变窄消失。
关节面毛糙，关节周围骨质呈凿孔样破坏。 周围软组织肿胀明显（图3）。
.
7
.
8
双肾B超示， 左肾 91 mm×50 mm×44 mm， 右肾 91 mm×37 mm×44 mm，结构不清。 胸片未见明显异常。 肝胆B超示脾大。心电
病程中曾长期服用大量止痛剂及中药汤剂，夜尿增多（3～4次/ 晚）1年余。无特殊个人史及家族史。
.
2
体格检查 体温 38.8℃，脉搏 95次/分，呼吸18次/
分，血压135/85 mmHg。神清，抬入病房。
贫血貌，双侧眼睑轻度水肿，双耳廓见米粒 大小硬结（图1）。双下肢轻度浮肿，双手
第一掌指关节明显红肿，皮温升高，拒触摸。
双手掌指关节、双足第一跖趾关节明显变形，
活动受限，双手及双足可见数个鸽蛋大小结 节，质软（图2）
.
3
.
4
实验室检查 血常规示，血红蛋白（Hb） 77 g/L，中性粒细
胞 0.846，淋巴细胞 0.109，网织红细胞 1.52%。血 沉127 mm/h。 尿检示，尿蛋白定量0.3 g。尿蛋白谱：大分子1 1%，中分子33.4%，小分子55.5%。尿沉渣红细胞1 万/ml，尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG） /肌 酐比值为45.5 U/g·Cr, 尿视黄醇结合蛋白51.89 mg/L， 尿渗量355 mOsm/kg·H2O。尿C3 2.68 mg/L，α2巨球 蛋白 3.61 mg/L，24小时尿尿酸4.62 mmol。
成的肾损害也有急性、慢性等区别，临床医
师应根据患者的不同病因、不同状态以及疾
病的严重程度采取合理的预防、治疗措施。 在治疗HUA的过程中也应尽量避免药物的副
作用。
.
19
HUA肾脏损害
尿酸是嘌呤代谢的终末产物，由于嘌呤代谢紊 乱使血尿酸生成过多或由于肾脏排泄尿酸减少 均可使血尿酸升高。HUA的肾损害主要表现为 急性尿酸性肾病、尿酸肾结石和慢性痛风性肾 病（痛风肾）三类。
.
10
.
11
免疫荧光示，免疫球蛋白G（IgG）、IgA、 IgM、C3、C4、C1q均阴性。纤维蛋白 （Fibrin）染色阴性。
.
12
诊断分析
入院初根据患者反复多关节肿痛及肾脏损害,曾 考虑为类风湿关节炎及其肾损害。另外患者长 期间断服用吲哚美辛等非类固醇类抗炎药 （NSAID）, 不能完全除外NSAID导致间质性肾 炎的可能。
.
15
治疗
即给予秋水仙碱试验性治疗。在服用秋水仙 碱5 mg当日晚间，患者体温即恢复正常，关 节疼痛肿胀症状明显减轻。
继续给予小剂量秋水仙碱、患者关节肿痛缓 解给予苯溴马隆50mg、小苏打及其他保肾 对症治疗，出院。
.
16
转归
出院后定期复诊，患者未再次出现关节疼痛， 1月后复查SCr下降至150 μmol/L，血尿酸降 至406 μmol/L，Hb上升至10.2 g/dl，尿蛋白 阴性。
双手X线提示有明显的关节面穿凿样改 变。根据美国风湿病学会于1977年制定的标 准，患者可诊断为急性痛风性关节炎。
.
14
诊断分析
病情稳定后行肾活检术，提示肾组织病理改 变主要表现为小管间质慢性化病变，免疫荧 光均阴性。
结合患者病史及实验室检查，诊断为继 发性肾脏病（慢性肾脏病3期）、痛风、痛 风性肾病。