• 2.定期为瘫痪患者翻身拍背，按摩受压部位皮肤，防止压 疮。
• 3.保持大便通畅，防止便秘加重颅内出血。
• 4.确保脱水剂的有效使用。
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基础护理
• 5）保持会阴部干燥、清洁，做好会阴护理。导尿 管应每月更换一次，集尿袋应每周更换，防止泌 尿系逆行感染。一旦发生感染，应及早拔除导尿 管，给予抗生素治疗。
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术后体位
• （ 1 ） 术 后 6h 若 血 压 平 稳 ， 应 将 其 床 头 抬 高 1530°；
• （2）对颞部、额部、顶部开颅手术患者取仰卧位 ，头偏向健侧；
• （3）对开颅术后24-48h脑水肿的患者取侧卧位；
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饮食护理
• （1）严重颅脑损伤患者容易发生应激性胃肠黏膜病变， 因此，应及早给予进食。
疾病观察要点
• 意识状态 • 生命体征 • 瞳孔改变 • 神经体征 • 颅内压有无增高的情况
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意识的观察
• 强调是观察意识的变化过程； •—清醒—再昏迷，常为硬膜外血肿的意 识变化过程。 • 若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高 或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损 伤严重。 • 若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫 毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。
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瞳孔的观察
• 强调注意观察瞳孔的变化情况。 • 重症患者需15～30 分钟观察一次并记录。发现双
侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等 大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应 马上意识到是病情变化所致。 • 注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。
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神经体征
• 观察有无抽搐，有无肢体瘫痪，有无自主活动等 。
• （2）对于昏迷或无法进食者采用留置胃管的方法给予高 营养、易消化的饮食。
• （3）鼻饲后用温开水冲洗，防止管腔阻塞。同时应注意 口腔护理，早晚各一次口腔护理，防止口腔疾病。
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心理护理
• 重型颅脑损伤患者病情严重，容易情绪激动，产 生悲观和抑郁等情绪。护理人员应及时认识到患 者的心理特点和心理需求，多与患者沟通，增强 患者的自信心和生活的勇气。
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管道的护理
• 特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、 引流管、胃管、尿管等多种管道于一身，除保持 管道通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质， 严格无菌操作，预防继发感染外，还应加强对躁 动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者 自行拔出而引来更多的护理问题。
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脑室引流管的护理
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加强全面和必要的监测
• 入院早期，病情危重且随时可能变化。因此密切 观察生命体征发现病情变化，如呼吸不规则，肢 体肌力下降，引流量突然增多或减少等。因此， 对特重型颅脑损伤患者进行多参数的全面监测， 特别留意突然和不能解释的病情变化，及时通知 医生，以便早期发现做出及时而准确的处理。
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• 脑室引流装置高于头部10-15cm，不 可随意移动引流袋的位置；
• 保持穿刺部位敷料清洁干燥； • 注意保护引流管，避免牵拉、滑脱、
扭曲、受压； • 对意识障碍、躁动及小儿患者应适当
约束，防止引流管意外拔出； • 观察记录引流量、颜色及性状，及时
发现异常及时处理。
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气管切开的护理
• 严格无菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接触 气道装置均定时消毒。病室要保持适当的温度和 湿度，定时通风消毒，限制探视，防止感染。
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生命体征的观察
• 持续动态的监测生命体征，生命体征反映生命中 枢的功能及颅内压的变化。
• 血压升高提示颅内高压。
• 血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不 良、休克及低氧血症。
• 如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性 升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。
• 体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。
急性重型颅脑 损伤患者的观察与护理
外十三病区 史荣芬
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概述
• 重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病，多由交通事故、撞伤 、高空坠落、挤压、头部外伤等引起。发生率占全身部位 损伤的10%～15%。
• 病情复杂，起病具有危、急、重的特点。重型颅脑损伤患 者病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高。
• 通常损伤后患者病情多变，容易继发颅内高压，患者昏迷 时间长，病死率和致残率高达50%以上。
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应激性消化道溃疡出血的护理
• 注意观察胃液的性状和引流量：如行鼻饲前应回 抽胃液观察；
• 无出血患者应尽早鼻饲流质饮食，以保护胃黏膜 ，减少应激性溃疡的发生，及时预防应用胃酸抑 制剂。
• 发现已有显性出血者，应观察出血量，必要时胃 管内注入云南白药、止血（凝血酶）及胃黏膜保 护剂等。
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预防肺部感染的护理
• 经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰；
• 气道切开者，气道湿化量要保持在250～500 ml／ d，以稀释呼吸道分泌物。达到痰液引流，减少潴 留。
• 经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、 叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸痰时间<15 S， 每次吸痰前后应提高吸氧浓度，甚至于100％纯氧 吸入5min后再吸痰。
• 若患者伤后即并发瘫痪或瘫痪加重——有继发性 脑损伤。
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颅内压增高
• 呕吐、头痛、视乳头水肿是颅内高压的三个重要 体征。患者出现喷射性呕吐、剧烈头痛、收缩压 升高、脉搏及呼吸变慢等表现是颅内高压的危险 征兆。一旦出现应即刻与医生联系，防止发生脑 疝
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基础护理
• 1.呼吸道通畅的患者，保证充足的氧供给，给予持续吸氧 ，以改善脑细胞的代谢，防止脑组织进一步损伤，降低颅 内压。头部冷敷也是降低颅内压、改善氧供应的重要措施 。
• 吸痰管的粗细要适宜，吸痰动作应轻柔，避免损 伤气道粘膜而出血。
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气管切开的护理
• 保持套管通畅。及时彻底为患者吸痰，每次不超 过15 秒，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意 观察心率、血压、氧饱和度的变化。
• 保持气道湿化。湿化液为0.9%盐水加糜蛋白酶和 庆大霉素，必要时根据痰培养药敏结果加入抗生 素，每次气道内滴入湿化液6～8mL/h，可达到湿 化、稀释痰液，局部预防、治疗感染的目的。