40
20
0
1~4
1~4 5~8 9~12
9~12
13~16 17~20 21~24
小时
出院时：血压控制较高组GCS3~5分1例，9~12分1例，13~15分5例 血压控制较低组GCS3~5分4例，9~12分1例，13~15分3例
p<0.01
GCS ≦ 8者 24小时ICP与BP
24小时收缩压目标160~180mmHg的病例
国际上关于控制血压观点
正方：积极控制血压
ICH急性期控制收缩压140~110mmHg是安全的， 可减少血肿增加、神经症状体征恶化以及住院死亡 率（Neurocrit Care 2007,6:56–66）
反方：温和控制血压
• 24小时持续高血压和24小时内快速降血压，后果 均不佳。（Lancet Neurol 2008，7：391–399） • 早期持续降血压并没有改善预后
结果：入院时GCS=5,出院时GCS=3
GCS≦8者，7天ICP与BP关系
24小时收缩压目标160~180mmHg的病例
压力mmHg mmHg 天数
GCS≦8者，7天ICP与BP关系
24小时收缩压目标40
120
收缩压
100
舒张压 平均动脉压
80
颅内压
60
治疗
年轻患者，无ICH高危因素或脑室内出血者 应行脑血管造影或CTA检查，排除血管病 • 钻孔血肿碎吸+引流术
血肿穿刺+溶血外引流
• 保守药物治疗与血肿穿刺+溶血外引流疗法相比 较，死亡率无显著差异，但是，第二种疗法可使 更多患者具备独立生存能力（Int. J. Stroke 2009， 4: 11–16 .). • 也有单中心研究认为血肿穿刺+外引流疗法可改 善患者预后和减少残疾，内窥镜疗法有助于减少 死亡率 • 早期清除血肿，有利于减少死亡率，但同时又增 加了再出血风险（Neurology 2001，56：1294– 1299 ；Neurology 2004，63：461–467.)
综合观点
同意控制血压，但是，血压控制过 低，对患者预后有不良影响
血压控制的安全范围是多少
？
总医院NICU脑出血BP/ICP控制初步探讨
病例数17例 33~74岁，平均54.1±16.0岁，男：女=14:3 均诊断为高血压脑出血 有高血压病史10例，无高血压病史7例 均外科治疗 开颅血肿清除术7例，立体定向血肿穿刺4例，脑 室外引流6例 均放置脑实质内颅内压探头 使用甘露醇控制颅内压 使用硝酸甘油或硝普钠静脉应用控制血压
• 花费
美国脑出血患者花费平均12.9亿美元/年； 我国脑出血患者在三级甲等医院平均住院费约3 万元/人
易感因素
高血压：多发深部血肿；50%~70%发展成ICH 大脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy, CAA)：多发脑叶血肿 抗凝药、阿司匹林应用（华法令使用者ICH率是 非使用者9倍） 年龄：大于50岁者，每增加10岁，发病率增加1 倍 高脂血症 酒精、吸烟 其他脑血管病
治疗结果
• 入院时GCS3~11 入院时 3~4 5~8 9~12 13~15 GCS 4 9 3 0 例数 出院时 3~4 5~8 9~12 13~15 GCS 5 2 8 例数
• 出院时GCS3~15
再出血1例 死亡率23.5%，其中恢复良好率70.6%
脑出血患者的入院GCS决定了出院GCS
• • • • • 血肿量 入院时GCS 脑积水 入院时体温持续大于37.5℃ 入院时INR（国际标准化比值）
• 血肿接近皮层 • 低纤维蛋白原水平
自发性脑出血新进展
治疗手段
开颅血肿清除术 微创手术治疗 立体定向血肿穿刺钻孔血肿碎吸+引流术 内窥镜手术 脑室穿刺外引流 保守治疗 促凝血治疗 抗纤溶治疗
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自发性脑出血
颅内压监测与血压控制
天津医科大学总医院神经外科NICU 江荣才
2011年7月
自发性脑出血新进展
• 发病率
全世界自发性脑出血年发病200万，我国则达 100万人之众，而高血压脑出血占50~70万左右 卒中患者中约20%属于脑出血
• 结果
30天死亡率为35%~52% 6个月后仅20%患者具备独立生活能力
American Heart Association/American Stroke Association推荐标准
• 收缩压200 mm Hg （或MAP150 mm Hg）, 平 均每5分钟监测血压情况下积极降压 • 收缩压180 mmHg （或MAP130 mm Hg）且 有证据显示高颅压，则保障颅内灌注压 60~80mmHg条件下静脉用药降压 • 收缩压180 mmHg （或MAP130 mm Hg）且 没有证据表明高颅压，温和降血压到160/90 mmHg （或MAP110 mm Hg），每15分钟监 测一次血压
GCS<8者 24小时ICP与BP
1例24小时血压难以维持大于160mmHg的病例
200 180 160
压力mmHg mmHg
140 120 100 80 60 40 20 0
收缩压 舒张压 平均动脉压 颅内灌注压 颅内压
小时
1 1~4
2 5~8
3 9~12
4 13~16
5 17~20
6 21~24
自发性脑出血三个阶段
• 原发出血* • 血肿扩大（再出血）**：血肿量增加12.5ml 或者扩大33% • 血肿周围水肿** *死者中>50%死于出血后24小时内。
**影响预后最主要因素： 约30%患者24小时内，其 中2/3发生于出血后1~4小时内；发生血肿扩大者， 死亡率增加5倍。
影响预后的临床相关指标
p≈0.05
ICP与GCS
脑出血患者的ICP与出院时GCS关系
p=0.026
MAP与GCS
脑出血患者的MAP与出院时GCS关系
p=0.009
ICP、MAP与GCS
24小时内BP/ICP关系
140 120
压力 压力mmHg
100
80
60
血压较高组MAP 血压较低组MAP 血压较高组ICP 血压较低组ICP
颅内灌注压
40
20
0
1
2
3
4
5
6
7
GCS<8者 7天ICP与BP
1例24小时血压难以维持大于160mmHg的病例，持 续6天后死亡
140 120
100
80
收缩压
60
舒张压 平均动脉压
40
颅内压
20
颅内灌注压
0
1
-20
2
3
4
5
6
-40
ICP监护及其对BP调控作用
• 减少了CT复查次数 • 减少了甘露醇用量 • 及时在ICP升高时检查CT • 有效防止BP调节过低或过高，充分保证脑灌注压
开颅血肿清除术
早期开颅清除血肿治疗结果可降低死亡率，但患 者神经功能结果并不优于对照组( Lancet2005， 365： 387–97).
保守治疗
促凝血治疗 早期iv重组第7因子（recombinant factor VIIa, rFVIIa),降低再发血肿比例1半以上，明显减少死亡率 和改善预后（N. Engl. J. Med. 2005,352：777–785 ）. 但可明显增加动脉血栓形成发生率 抗纤溶治疗 华法令对抗：冰冻血浆，冷凝集等 血小板对抗：目前无特殊方法，可以补充血小板
220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 小时
1~4 5~8 9~12 13~16 17~20 21~24
压力 压力mmHg
收缩压 舒张压 平均动脉压 颅内灌注压 颅内压
结果: 入院时2例GCS=5，1例GCS=6,
出院时1例GCS=5者进展为15分，其他2例12分 平均住院日:22天，平均血肿量67ml
预后相关因素
血肿量： <30ml者，死亡率19%;>30ml者死亡率呈指数倍
增加； >60ml者，死亡率>90%；
血肿位置：1年死亡率深部出血51%，脑叶出血57%，后颅
窝小血肿42%，脑干出血65%；而40%患者并发脑室出血， 加重病情
血肿周围水肿：除外巨大血肿，通常血肿周围水肿多数因
炎性反应、细胞毒性反应导致
术后时间（小时） 术后时间（小时）
*黑线代表应用甘露醇脱水 黑线代表应用甘露醇脱水 红线代表间断甘露醇应用同时加用速尿脱水 绿色代表甘露醇用量改为Q8h 绿色代表甘露醇用量改为
结论
• 控制血压是自发性脑出血治疗中的关键环节，颅内 压监控可保证治疗中的血压调节安全和恰当 • 第1个24小时内控制血压在恰当范围,对全病程均有 显著影响 • 对于GCS小等于8分者，保持血压略高(收缩压 160~180mmHg），对患者治疗更有利 • NICU是脑出血急性期治疗的最佳场所
NICU调控血压与ICP的优势 • 连续监控，可保证调控到分钟等级
NICU调控血压与ICP的优势 • 设备齐全，可保证调控的精确性
NICU调控血压与ICP的优势 • 设备齐全，可保证调控安全性和有效性
颅内压控制的基本架构
35
颅内压（ 颅内压（mmHg)
30 25 20 15 10 5 0 6 36 66 96 126 156 186
血压控制：90%入院时血压>160/100mmHg 血糖控制
血压与脑出血
• 高血压与再出血（约30%）
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
200~250mmHg
250mmHg