11 呼吸困难、呼吸窘迫与呼吸衰竭（楼：把兰字删除）■致命性问题的立即处理（见图11-1）augmented评估严重程度及给予必须的立即监护对怀疑呼吸疾病者，第一步是通过检查病人一般状态、心率、呼吸频率，以评估其严重程度。

重点检查皮肤颜色、温度、口咽、颈部、肺、心脏、胸廓及四肢。

对所有严重呼吸窘迫的病人，在检查期间均应给氧。

如有严重呼吸窘迫（即说话气短）——和特别是短时间发病者（数分钟至数小时）——应在评估同时迅速进行处理。

如处于致命状态，首先要保持呼吸道通畅。

评估氧合状态对严重呼吸窘病人，诊断与处理是同时进行的。

评估气道与通气状态可得出临床决策。

通过立即得到的资料可加深对临床表现的认识，以便迅速做出决策及治疗。

呼吸窘迫的表现是不能说话、喉鸣音、大汗淋漓、用辅助呼吸肌呼吸、三脚架体位、奇脉及意识障碍。

氧饱和度、电解质及血气检查可迅速了解氧合、气体交换及酸碱状态。

这些信息可是我们迅速作出治疗决策，如有创或无创机械通气。

其他检查项目如影像学、血气检查可更详细了解病情，但需要更多时间。

oximetry脉搏氧饱和度测定可了解血红蛋白氧饱和度，可提示动脉血氧合作用。

但是，即使肺泡—动脉血氧分压差[P（A-a）O2]升高，由于过度通气可使PaO2升高，而所测定的氧饱和度仍正常。

脉搏氧饱和度测定计不能测定PaCO2张力或通气情况。

如血液中存在一氧化碳，则氧饱和度测定是不正确的。

在低血压、严重血管收缩或严重外周血管病患者，探头不能正确得到读数。

严重低氧血症（SatO2<90%）或通气不足病人应检查动脉血气。

PaO2 60mmHg相当于90% SatO2。

然而，以正常通气量给氧可使PaO2>40mmHg, 以致氧饱和度达到100%。

由于氧饱和度计读数只在在此值下线才开始变化，读数<95%（特别是给氧病人）是病人缺氧的先兆。

心脏骤停临床表现对无反应病人，应开放气道。

检查呼吸，如无正常呼吸则人工通气。

检查颈动脉搏动。

心脏骤停病人可有终末叹气，酷似呼吸窘迫。

相反，产生严重呼吸窘迫的疾病可致缺氧性心脏骤停。

治疗与处置一旦颈动脉搏动消失，则开始CPR ，持续进行基础与高级生命支持。

如自主心律恢复，则开始复苏不监护，最好住入监护病房。

严重气道阻塞临床表现可听到呼气与吸气性喉鸣，可见到用力呼吸，即三凹征，如有紫绀，则提示严重上呼吸道梗阻。

如上呼吸道深部发生完全阻塞，则迅速发生意识丧失，如不及时急救则立即进展为心脏骤停。

治疗一、院外急救反复做Heimlich手法除去异物，直到成功。

如病人意识丧失，则呼叫120，同时做6-10次横膈下推击，接着手指叩挖异物，同时通气。

重复这些操作，直到异物清除。

如病人明显肥胖或第三期妊娠，用胸外按压代替Heimlich手法。

院前急救医务人员可用喉镜、吸引器或镊子清除异物。

少数情况下，可行环夹膜切开或穿刺。

二、院内急诊科如异物不能迅速清除，则可用喉镜直视下，用镊子取出异物。

如是软组织肿胀或局部水肿（过敏反应或神经血管性水肿）可用插入气管内导管缓解梗阻。

过敏反应治疗（见第9章）。

儿童或成人会厌炎可致上气道梗阻；如怀疑此类疾病, 在准备专门气道急救前，应避免病人烦躁不安和不宜搬动病人（见第32章）。

如医师处理有困难时应特别小心，可插入纤维气管镜，以明确诊断及确保气道通畅。

如非侵袭性方法失败，则需要立即环夹膜切开或气管切开。

处理对无合并症、容易清除的病人经观察一段时间后可以回家，嘱咐进食时要细嚼慢咽。

对意识丧失，但无其他异常的病人，应在急诊科留观，并做全面检查。

对气管插管或有其他症状的病人应住院治疗。

图11-1. 严重呼吸窘迫处理意识障碍伴有呼吸表浅临床表现意识障碍伴有明显呼吸窘迫病人可由于CO2潴留或严重组织缺氧。

然而，病人呈现表浅呼吸，而不是呼吸费力。

对咽反射消失（无气道保护反射）或动脉血气结果有严重高碳酸血症与低氧血症（即呼吸衰竭）结合意识障碍基础疾病的临床表现，应在急诊科气管插管治疗气管插管前应给通气支持。

应用气囊—面罩高流量（10-15L/min）给氧。

经辅助通气后，一旦氧合作用和CO2潴留部分纠正，则应插入气管内导管，可防止误吸及更有效通气。

如对插管必要性有疑问，错误的把插管放在一边。

气道处理后应评估与治疗意识障碍的其他病因（第17,18,20章）。

处置此类病人应住院治疗。

张力性气胸临床表现张力性气胸的严重呼吸窘迫常见于胸部钝伤与贯通伤（包括CPR的胸外按压）。

少数见于自发性气胸病人。

一侧血胸的典型表现是气管向对侧移位，同侧过清音及呼吸音减低或缺如，低血压与颈静脉怒张。

根据心脏呼吸功能障碍进行治疗。

治疗高流量给氧（10-15L/min）。

作胸腔闭式引流。

如不能及时作闭式引流，则应在锁骨中线第2肋兼用粗针头作胸腔穿刺。

如无张力性气胸未经X线证实，必须权衡呼吸窘迫或血液动力学障碍及诊断的可能性。

如果操作正确，即使无气胸，穿刺的危险性亦是很小的。

处置应住院治疗大量误吸临床表现如严重呼吸窘迫病人在口咽不有特殊呕吐物，则可能有大量误吸。

治疗用大口径、硬管吸引器清除异物。

对意识障碍、高碳酸血症与、严重低氧血症及咽反射消失病人常需要气管插管。

用面罩高流量吸氧（10-15L/min）。

有人提出要给抗生素与激素，因为有发生细菌性肺炎的可能性。

糖皮质激素不能降低吸入性肺炎的死亡率。

此外更易发生革兰阴性肺炎的可能。

处置应住院治疗严重肺水肿（见第33与34章）临床表现严重肺水肿病人表现为季度呼吸困难，特别在平卧时，可有粉红色性泡沫痰。

肺部湿性罗音，胸部X线表现有双侧间质性浸润（图11-12）。

发热不常见。

心源性肺水肿…………非心源性肺水肿有多种病因。

药物过量（特别是海洛因与其他麻醉及）治疗早期积极治疗可减少插管以及缩短监护病房住院日。

所有病人均应用面罩吸氧，10-15L/min。

如病人仍缺氧，用无创性正压通气（NIPPV），以持续气道正压（CPAP）或双向气道正压（BiPAP）可维持数小时或数天适当的气体交换，直到药物治疗发挥作用。

通过使用NIPPV，充血性心力衰竭病人的气管插管率明显减少。

如病人不能耐受NIPPV或顽固性缺氧和呼吸性酸中毒，则需要气管插管。

吗啡2-10mg静脉注射和.或硝酸甘油含化或静脉点滴，以5-10μg/min 开始，逐渐加量至合适水平。

呋塞米40-80mg或丁苯氧酸（丁尿胺，bumetanide）1-2mg 静脉，无论是心源性或非心源性肺水肿病人均可改善呼吸功能。

使用吗啡需要小心，由于它可增加插管率。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）对充血性心力衰竭有反面作用。

其他治疗取决于水肿是心源性或非心源性（见33、34章），鉴别这两种情况测定肺动脉楔压是很关键的，但急诊科常不能做此检查。

长效ACE-I可减少充血性心力衰竭病人的再住院率。

处置应收住院进一步诊断与治疗。

某些心源性肺水肿因未遵从医师对服药或饮食的医嘱而轻度恶化，对此类病人可在急诊科用利尿剂治疗观察。

待病情好转后可回家，门诊随访。

严重哮喘、COPD及肺纤维化（见33章）临床表现哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）及肺纤维化可有类似与肺水肿的呼吸困难及呼吸窘迫。

但前组病人稍有端坐呼吸。

阻塞性疾病常有咳嗽但痰量不定。

最重要的是，哮喘、COPD肺纤维化病人呼吸时常用胸锁乳突肌，肋间肌回缩，鼻翼扇动及三脚架体位。

胸片示肺野膨胀，除非有其他兵力过程如肺炎。

此类病人常无肺炎；而是，病毒或（罕见）细菌性气管支气管炎或接触某种变应原，这些因素使慢性基础病恶化。

利用多种客观检查评估治疗效果。

一项可视的类似计分或其他验证呼吸困难工具和呼气峰流速或1秒钟用力呼气容量计可用于急诊科测量。

用这些工具可随访治疗效果，与基线比较阻塞程度，指导治疗及处置病人。

治疗有集中临床指南可作为直接监护。

进一步处理见33章。

A. 吸氧吸氧1-3Lmin以增加动脉氧饱和度，不致呼吸抑制和明显PaCO2升高。

最好用脉搏氧饱和度测定仪，但动脉血气可直接指导治疗。

气管插管及机械同期应尽量避免，但如出现急性呼吸衰竭则必须使用。

对急性低氧血症病人不要停止吸氧。

B．β受体肾上腺能拟交感神经支气管扩张剂对成人应给β受体肾上腺能拟交感神经支气管扩张剂，如可能以气雾剂形式给予;另外亦可肠外给药。

常用方案是沙丁醇胺0.2—0.3ml溶在3ml生理盐水中，用喷雾器30分钟内给5次。

β激动剂可与异托丙铵（0.5mg, 最多3次）。

对能够正确使用这些工具的病人，计量吸入器和喷雾器同样有效。

一般肠外给药不优于喷雾治疗，除非极危重病人。

如果使用，肠外治疗包括肾上腺素0.2-0.3ml每20-30分钟1次皮下注射，或rerbutaline 0.25mg 皮下注射，每2-4小时1次。

肠外治疗对年轻的危重病人有价值。

但是，肠外使用拟交感神经药可引起明显向工，可诱发心肌缺血，特别是老年病人及原有冠心病人。

因此，对他们应小心使用此类药物，如有胸痛及极度心动过速一及时停药。

C. 糖皮质激素对适当喷雾及肠外治疗效果不佳病人，应在治疗的第一小时内给糖皮质激素。

推荐计量是甲基泼尼松龙125mg静脉注射或泼尼松龙60mg 口服。

如病人从急诊科回家，应当短程口服皮质激素。

D．硫酸镁硫酸镁具有支气管扩张作用，对哮喘病人有益。

它保留给对所有治疗均拮抗的致命性支气管痉挛病人。

成人剂量1-2g 15-30分钟内静脉注射。

作用时间短。

应监护血压，如发生低血压，应立即停止注射。

钙剂可对抗硫酸镁所致的心律失常。

硫酸镁溶度一旦达到7-10mmol/L( 正常溶度1.5-2.0 mmol/L)深腱反射消失；如腱反射消失即应停止注射。

更高溶度可使呼吸抑制及心脏骤停。

但治疗哮喘剂量较低（大约为用于先兆子痫的1/4）。

■呼吸困难的诊断诊断资料A.基础资料吸氧及纠正致命问题后，收集如下急诊心肺基础资料1. 询问心肺病史和并存疾病，包括病因与诱因、既往类似发作、既往需要机械通气、呼吸困难发作持续时间。

2. 询问全部处方药与非处方药（现在和最近），包括最近使用剂量及皮质激素使用。

3. 体检：心、肺、腹、四肢及有指征部位。

4. 根据病史与体检，检查血、尿常规，血清肌酐及BUN，电解质，血糖。

5. 监测脉搏氧饱和度、呼气峰流速、评估呼吸困难计分、动脉血气分析。

6. 胸片及心电图7. 其他，如凝血学检查（D—二聚体），其他影像学检查（CT、血管造影及通气—灌注扫描）。

B.诊断资料的解释根据这些基础资料允许急诊科医师确定呼吸困难病因（表11-1进一步讨论）。

对这些疾病在33章详细讨论。

处理（见下节各种疾病处理）如提示有明显急性异常，但诊断不明，不能开始特定治疗，应该住院。

表11-1. 引起呼吸困难与呼吸窘迫疾病诊断要点有阴影格对诊断更有帮助。

■各种疾病的急诊治疗胸壁疾病【连枷胸】临床表现创伤后连枷胸查体时常很明显，肋骨和胸骨呈疼痛性矛盾运动（吸气时向内，呼气时向外）。