2012年6月份个案查房
梗阻性黄疸的护理
时间：2012年6月21日
地点：泌尿外科医生办公室
主讲人：
参加人员：
查房目的：了解梗阻性黄疸的治疗和护理
查房内容：
（护师护士长助理）：
大家下午好！今天的个案查房主要讲的是梗阻性黄疸的护理，通过这次的查房，主要是想让大家了解梗阻性黄疸的病因及其护理要点。

下面由责任护士张维进老师给我们先汇报一下病史。

（主管护师）:
各位同事，大家下午好！今天我给大家讲的是梗阻性黄疸的个案查房，借此次查房主要达到以下两点：1、了解梗阻性黄疸的病因及临床症状。

2、掌握梗阻性黄疸的治疗方法及其病人的护理措施。

接下来我主要从下面几个方面来进行介绍：1、病史介绍；2、梗阻性黄疸的相关知识；3、梗阻性黄疸的诊断和鉴别；4、术前术后的护理措施和诊断5、健康教育。

下面我先向大家做一下病史介绍，姓名：，床号：14，住院号：，性别：女，年龄：63，职业：农民，入院诊断：胃癌术后，梗阻性黄疸。

系“胃癌术后2年，上腹部疼痛伴黄疸一月”入院。

其两年前胃癌根治性全胃切除+食管-空肠Roux-en-Y吻合术。

术后病理示：胃贲门部溃疡中分化腺癌。

术后行化疗一周期，术后病情稳定。

一月前出现上腹部隐痛不适伴全身皮肤黄染，渐加重，入住血肿科，行经皮肝穿刺胆汁引流术。

现因胆汁外渗于6月18日转入我科进一步治疗。

护理查体：T：36.3℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。

患者入院后病理示：胃贲门部溃疡型中分化腺癌，诊断明确。

现出现上腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染，查体腹部扪及巨大包快，考虑肿瘤腹腔内转移致梗阻所致。

暂给及复方氨基酸营养支持、鸦胆子油乳中药抗肿瘤
治疗.必要时给予止痛、利尿治疗。

现患者已自动出院。

（护师护士长助理）：
刚才老师已经汇报了个案病人的病史，那么接下来我们来了解一下该疾病，什么是梗阻性黄疸，谁来回答一下？
（护师）：
阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。

30岁以下以肝细胞性黄疸为多见，而中年（40岁以上）有右上腹绞痛或黄疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或肿瘤阻塞性黄疸。

阻塞性黄疸进行性加重或有明显波动者应考虑到肝内外梗阻；阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性黄疸多见皮肤瘙痒，而肝细胞性则较少见。

肝外阻塞性黄疸较深，体检时可发现肝脏肿大。

TSB：阻塞性黄疸肝内梗阻一般少见>171 umol/L，阻塞性黄疸肝外梗阻可达256.2-513 umol/L，且少有波动；阻塞性黄疸AKP：肝外梗阻或高较明显，恶性梗阻更为明显；阻塞性黄疸ALT：梗阻性一般<5000U，而肝细胞性多>5000U；阻塞性黄疸严重时粪胆原排出明显减少；粪便可呈陶土色。

（主管护师）
说的很正确，那有没有人说一下它的病因有哪些？
（护师）：
1、胆管结石或胆囊结石
2、慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，
3、胆管本身或胆囊的恶性肿瘤
4、胆管狭窄。

（主管护师）：
我来补充一下，任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生阻塞性黄胆
一是良性的病因，像是最常见的
(1)胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi’ syndrome）石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。

(2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。

(3) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。

(4)其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。

另一是恶性的病因，如
(1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）
(2)胰脏头部癌
(3)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌
(4)肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管─ 即所谓的黄疸型肝癌
(5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。

（护士）：
此类病人皮肤呈暗黄或绿褐色，粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如，以及脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等。

（主管护师）：
回答正确，皮肤呈暗黄或绿褐色，因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。

因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。

胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等：癌性阻塞者尚可出现Courviosier征。

病理学检查可见汇管区和肝血窦有大量中性粒细胞浸润。

那么它的并发症又有哪些呢？
（护士）：
肝肾综合征；肝炎；肝硬化；
（主管护师）
恩，我们现在对梗阻性黄疸的只是已经有了相关了解了，那么它的诊断和鉴别从哪些方面呢？有没有人说一下。

（主管护士）：
1、实验室检查：生化学和免疫学的癌瘤标志，如癌胚抗原（CEA）、CA19-9、铁蛋白、α1抗胰蛋白酶等。

2、影像学检查：腹部X线平片、胆囊和胆道X线造影、腹部B超和腹部CT检查、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮肝穿刺胆道造影（PTC），均有助于阻塞性黄疸的定性和定位诊断。

3、患者出现皮肤、巩
膜、小便黄染，血中胆红素浓度升高，血中结合胆红素显著升高，尿胆红素阳性，见皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，为阻塞性黄疸。

（主管护师）：
回答的很好，还有一点就是对于肝癌诊断已明确的患者，本病的诊断不难，肝癌患者出现皮肤、巩膜、小便黄染，血中胆红素浓度升高，或未见皮肤、巩膜、小便黄染，仅有血中胆红素浓度升高即可诊断。

血中结合胆红素显著升高，尿胆红素阳性，见皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，为阻塞性黄疸；血清结合胆红素与非结合胆红素均升高，以结合性胆红素为主，尿胆红素阳性，尿胆原增高，为肝细胞性黄疸。

而对于肝癌诊断尚未明确，以黄疸为首发症状的患者，本病的诊断有一定的困难。

须与胆管癌。

胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤鉴别，肝癌的黄疸常有肝炎肝硬化病史，出现于肝癌晚期，伴有右上腹胀痛，多有血AFP浓度升高；而胆管癌、胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤多无肝炎、肝硬化病史，仅以无痛性进行性黄疸为首发症状，血AFP浓度多正常，腹部B超、CT、MRI、PTC（经皮穿刺肝胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆管造影）。

核素胆系造影、血管造影等检查有助于以上疾病的鉴别。

梗阻性黄疸的病因哪些情况会被误认为黄疸？
(护士)：
有一种假性黄疸称为胡萝卜素血症(carotenemia)，是因为摄取胡萝卜素太多或甲状腺功能不足，看起来皮肤黄黄的，但不是真的黄疸，必须加以区别。

另外，居住在海边的居民，常因日照与风吹之故，眼白部有黄红之眼翳，会被误认为巩膜呈现黄疸。

（主管护师）：
回答的很好，知道该疾病的病因和临床症状的知识后，我们可以根据病人的具体情况提出相应的护理问题和护理措施。

6月18日
PTCD引流液外渗与引流管不畅有关
P
1
预期目标保持引流通畅
I
①冲洗管道，严格无菌操作
1
②妥善固定引流管
③严密观察引流液颜色，量
④必要时行胆道造影，寻找原因
：焦虑或恐惧：与腹痛、腹胀伴皮肤黄染有关
P
2
预期目标：缓解病人紧张焦虑心情
①倾听患者主诉，实行保护性医疗制度
I
2
②家人的支持与关爱
③给予心理护理
④尊医嘱给予止痛、利尿等治疗
：疼痛：右上腹疼痛，与肿瘤腹腔内转移致梗阻所致
P
3
预期目标：缓解病人疼痛感
I
①转移注意力
3
②使用镇痛药
③患者疼痛有所缓解
腹胀与腹水增加有关
P
4
预期目标减轻腹胀
I
①转移注意力
4
②使用利尿剂
③必要时行腹穿，抽出腹水
P
：营养失调：低于机体需要量，与摄入不足、机体消耗增加有关
5
预期目标：补充营养，满足机体需要
①进食高营养高热量高维生素及优质蛋白
I
5
②静脉补充营养，给予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、白蛋白等经静脉补充营养
③少食多餐，
：自理能力下降与体弱须卧床有关
P
6
I
①加强基础护理，满足患者生活所需
6
②加强巡视，随时满足患者生活所需
③将日常生活用品放置患者易取处
讨论：
（护师护士长助理）大家就张老师提的问题发表一下自己的意见
李凌子(护士护理主管) p
1应该为s
1,
措施上要观察敷料干燥情况。

（护士）病史上未叙述腹胀，而护理问题上有腹胀，前后不一致
(护师护士长助理) p
3、p
4
与p
2
有重复性，三个问题可以合并为一个问题
（主管护师）使用利尿剂后需要观察患者排尿情况
（护士）这些护理问题均未评价。

（主管护师）因该患者为癌症晚期，后又自动出院，这些护理问题还没有很好的解决，无法评价。

(护师护士长助理) 以后选病例需选在院病人，这样讨论的才有意义。

梗阻性黄疸患者在我科还是比较常见的。

通过今天的查房，大家对该疾病的病因、治疗及护理都有所了解，这将对我们今后的工作有一定的指导作用。

今天大家准备的还是比较充分，遗憾的就是该患者已自动出院，以后选病例需慎重些，不过该患者也是特殊情况，家属放弃治疗。

好，今天就讨论到这。