2.免疫电泳：M蛋白与相应的抗血清形成迁移范围十分局限的浓密沉淀弧。主 要用于M蛋白血症的分型。

3.血清Ig定量：血清中某一类Ig出现大量的单克隆免疫球蛋白(M蛋 白)(IgG>35g/l;IgA>20g/l;IgD>2.0g/l;IgE>2.0g/l;lgM>15g/l)。而其他类1g则显 著降低或维持正常。
病例讨论
2014.08.28
病例特点
1.患者，女，58岁，农民，既往体 健； 2.因“乏力2月，双侧胁肋部疼痛 半月”于2014年7月15日入院；

查体：

血压140/85mmHg，BMI 21.94kg/m2。贫血 貌，全身皮肤散在瘀点瘀斑，胸骨无压痛， 双侧下颌下各可及一大小约0.5*0.5cm肿大淋 巴结，活动度佳，质中，无压痛。左侧第六 肋距前正中线约6cm处轻压痛，右侧第四后 肋距后正中线约5cm处轻压痛。心肺听诊无 殊，腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无 浮肿。

进一步检验

血清β2微球蛋白4.9800μg/ml↑

血常规示白细胞计数3.05 10^9/L↓、血红蛋白64.0g/L↓、 平均红细胞体积98.1fL

凝血功能示部分凝血酶原时间62.80sec↑、凝血酶时间
25.6sec↑、凝血酶原时间16.00sec↑；

尿常规示尿潜血2+、红细胞计数549个/ul↑；
免疫球蛋白
正常人体的免疫球蛋白是由成千上万株B细胞－浆细
胞克隆合成的分泌的免疫球蛋白组成，因此为多克隆性，
结构不均一。
M蛋白

M蛋白是浆细胞或B淋巴细胞单克隆恶性增殖所产生的一种大量的异常免 疫球蛋白，其本质是一种免疫球蛋白或免疫球蛋白的片段。因其多见于多发 性骨髓瘤(multiple myeloma)、巨球蛋白血症(macroglobulinemia)及恶性淋巴 瘤(malignant lymphoma)，都是以M开头的疾病，故称为“M蛋白”。


累野进行放疗(45 Gy或更大剂量)，如有必要行手术治疗。疾
病进展为MM者按MM治疗。

3．有症状骨髓瘤的治疗： (1)诱导治疗：适合造血干细胞移植患者的可选以下方案之一诱导治疗3～4个疗 程，达到PR及更好疗效者，进行干细胞动员。


· 硼替佐米／阿霉素／地塞米松±沙利度胺(PAD-4-T) · 硼替佐米／环磷酰胺／地塞米松(BCD) · 硼替佐米／地塞米松-4-沙利度胺(BD±T) · 沙利度胺／阿霉素／地塞米松(TAD) · 沙利度胺／地塞米松(TD) · 沙利度胺／环磷酰胺／地塞米松(TCD) · 长春新碱／阿霉素／地塞米松(VAD)



病程维持3－5年以上不变，一般不急于治疗。
三、分型



依照增多的异常免疫球蛋白重链类型可分为 IgG型：约占半数以上，易发生感染 IgA型：约占25%，易造成肾功能损害，愈后差 IgD型：占2%，轻链蛋白尿严重，生存期短，愈后差 IgM型： IgE型：极为罕见 轻链型：约占10－20%，愈后差 双克隆型：极为罕见 不分泌型：约占1%，血及尿中不能检测到M蛋白，仅存在于浆细胞内 每一种可再根据轻链类型分为k、λ型。

支持治疗：1.申请输注洗涤红细胞纠正贫血，输血科通知 因球蛋白过高，血交叉失败；2.唑来膦酸针（天晴伊
泰)4mg 静滴 1/月
疗效：治疗第5天

临床表现：头晕、乏力改善，骨痛消失 生化：总蛋白116.1g/L↑、白蛋白27.5g/L↓、球蛋白 88.6g/L↑、白球比0.31 ↓ 凝血功能：部分凝血酶原时间51.50sec↑、凝血酶时间 19.2sec、凝血酶原时间16.10sec↑ ；
四、分期
（一）、Durie—Salmon分期体系
（二）、国际分期体系(ISS)
五、鉴别诊断

MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别： 1．意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)：血清和(或)尿液中出现 M蛋白，血清-微球蛋白正常。骨髓中单克隆浆细胞增多但未达到MM

诊断标准，且无组织、器官损伤的证据。即诊断需要满足以下4条：






谢谢
大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾大及外周神经病等；晚
期患者还可有出血倾向。
临床经验

早期（多发性骨髓瘤）MM患者首诊科室常常并非血液科：
1、骨痛、骨折：疼痛科，骨科； 2、肾功能不全：肾内科； 3、头晕、乏力：心内科（较少） 若不能及时发现，容易延误病情，有些患者 甚至在转至血液科前1-2年，就已经有球蛋白异常 增高、白球比值倒臵表现！若能及时发现，是对 患者极大的帮助。

尿常规：尿潜血(-)，红细胞计数0个/ul↑；
疗效：治疗第11天

血常规：白细胞计数4.90 10^9/L、血红蛋白68.0g/L↓； 生化：白蛋白26.5g/L↓、球蛋白83.1g/L↑、白球比 0.32/↓；
免疫球蛋白


血凝指标：部分凝血酶原时间44.30sec↑、凝血酶时间 17.8sec、凝血酶原时间15.20sec↑；
讨论
1、初步诊断？ 2、诊断依据？ 3、鉴别诊断？ 4、进一步检验、检查？

进一步检验

血免疫球蛋白A 61.700g/L↑、免疫球蛋白G 5.60g/L↓、免
疫球蛋白轻链k 117.0g/L↑、免疫球蛋白轻链λ 1.7g/L↓、 κ/λ 68.02/↑；

血清蛋白电泳示M蛋白阳性。 尿本周蛋白阳性；尿免疫球蛋白轻链k10.65mg/L、免疫球蛋 白轻链λ3.50mg/L、κ/λ3.04；
位，分子生物学检测常常有MYD88 L265P突变。

（MM细胞遗传学改变，累及人IgH基因定位的14号染色体
异常）

3．继发性单免疫球蛋白增多：偶见于慢性肝炎、
自身免疫病、B细胞淋巴瘤和白血病，均无克隆性 骨髓瘤细胞增生
六、治疗与监测

(一)治疗原则
1．对有症状的MM应采用系统治疗，包括诱导、巩
其他类型的终末器官损害也偶有发生；若经过治疗，证实这些脏器的
损害与骨髓瘤相关可进一步支持诊断。
诊断标准

2．无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)的诊断标准：

(1)血清单克隆M蛋白>30 L，和(或)；
(2)骨髓单克隆浆细胞比例≥10％ ； (3)无相关器官及组织的损害(无终末器官损害，包 括溶骨改变)。

4.尿本—周氏蛋白检测：如出现阳性，则为尿中含有游离的免疫球蛋白轻链， 是诊断轻链病的一项指标。
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2013年修订）
一、临床表现：

MM常见的临床表现与骨髓瘤相关组织、器官损伤有关， 包括血钙增高(Calcium elevation)、肾功能损害(Renal insuficiency)、贫血(Anemia)、骨质病变(Bone disease)， 即CRAB症状，及免疫力下降导致的反复细菌感染(12个月

5．肾功能损害：常常表现为轻链管型肾病、蛋白尿、肌酐
清除率下降等。

6．高黏滞综合征：可有头昏、眼花、耳鸣，可突发意识障 碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。 此外，部分患者的M蛋白成分为冷球蛋白，可引起微循环障 碍，出现雷诺现象。

7．其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌体肥大，腮腺肿

体液免疫功能：免疫球蛋白A 53.600g/L↑。
免疫球蛋白
Ig 分子的基本结构是由四肽链组成的，即由二条相同
的分子量较小的轻链和二条相同的分子量较大的重链组成
的。根据重链的不同分为IgG、IgA、IgM、IgD和IgE 5种，
根据轻链不同，分为两型：kappa（κ）与lambda（λ）， 正常人血清中的κ：λ约为2：1。
内发作>2次)、高黏滞血症等靶器官损害等。

1．骨骼症状：骨痛、局部肿块、病理性骨折，可合并截瘫。

2．免疫力下降：反复细菌性肺炎和(或)尿路感染，败血症；
病毒感染以带状疱疹多见。

3．贫血：常为单纯正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞 减少和(或)血小板减少。

4．高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症 状。

固治疗(含造血干细胞移植)以及维持治疗，达到MR
及以上疗效时可用原方案继续治疗，直到获得最大
程度的缓解；不建议在治疗有效的病人变更治疗方
案；未获得MR的患者，应变更治疗方案。

2．对适合自体造血干细胞移植的患者，应尽量采
用含新药的诱导治疗+造血干细胞移植；诱导治疗 中避免使用干细胞毒性药物(如烷化剂和亚硝基脲 类药物)。
二、诊断标准

1．有症状骨髓瘤诊断标准(满足全部3条标准)： (1)骨髓单克隆浆细胞比例≥10％ 和(或)组织活检证明有浆细胞瘤； (2)血清和(或)尿出现单克隆M蛋白 ；



(3)骨髓瘤相关靶器官损害(至少一项或多项)：校正血清钙 >2.65
mmol/fL，肾功能损害(肌酐>177umol/L)，贫血(血红蛋白低于正常 下限20g/L或<100g/L)，溶骨性破坏，严重的骨质疏松或病理性骨折 ，

3．所有适合临床试验者，可考虑进入临床试验。

(二)随访监测
诱导治疗期间每2～3个疗程进行疗效评估；

不分泌型骨髓瘤的疗效评估需行骨髓检查；
骨骼检查每6个月1次或根据临床症状进行。

（三）治疗 1．无症状骨髓瘤：不建议化疗，除非进行临床试验。 2．孤立性浆细胞瘤的治疗：组织学上证实骨内孤立的瘤体 内含单克隆浆细胞，而其他骨骼内无证据。骨型浆细胞瘤对 受累野进行放疗(45 Gv或更大剂量)。骨外型浆细胞瘤先对受