万古霉素、利奈唑胺和达托霉素三足鼎A感染； 达托霉素推荐用于SSTI、BSI、IE 、骨关节感染； 利奈唑胺推进用于SSTI、肺炎、CNS、骨关节感染；

替加环素仅偶被提及，IDSA对其治疗MRSA评价不高；
The Sanford Guide
达托霉素的快速杀菌活性-in vitro
•对于金葡菌，2-4倍MIC的达托霉素达到杀菌作用（降低3log)只需要 1小时左右； •对于VRE，则需要2-6小时
Clinical Microbiology Newsletter:Vol. 24, No. 5; March 1,2002
2009年INICC*报道的ICU患者感染现状
• INICC搜集了2003-2008年全球173个综合医院ICU中155,358例 患者的院内感染监测数据显示：全球ICU患者呼吸机相关
不同MRSA感染的药物选择
感染类型 蜂窝织炎 药物 克林霉素，TMP-SMZ， 多西环素，米诺环素， 利奈唑胺 万古霉素，利奈唑胺， 达托霉素，替拉万星， 克林霉素 万古霉素，达托霉素 comments 口服，目标菌为CAMRSA； 静脉、口服或静脉-口 服序贯； 推荐药物特别多； 达托霉素为A-I等级,有 专家推荐用到810mg/kg， 未提及利奈唑胺；
万古霉素为何给人留 下肾毒性的印象？
还万古霉素
真实的面貌！
目前使用的制剂纯度高达95%， 不良反应尤其肾毒性轻微
早年万古霉素的制剂含有较多杂质， 不良反应发生率较高
既往研究及临床用药常常合并使用 氨基糖苷类、速尿等肾毒性药物
单药治疗肾毒性的发生率仅略高于 其他认为没有肾毒性的抗菌药(0-7%)
临床研究常合并使用肾毒性药物、 文章研究方法本身存在很多缺陷
中国MRSA专家共识
中国感染与化疗杂志 2011;11(6):401-416
中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛
MRSA感染的治疗策略—专家共识 血流感染与感染性心内膜炎 • 非复杂性血流感染
– 万古霉素或达托霉素6mg/kg qd IV，疗程至 少2周。
• 复杂性血流感染
– 治疗用万古霉素或达托霉素6mg/kg qd IV， 疗程4~6周，也有专家主张达托霉素剂量增加 至8~10mg/kg qd IV。
- 全新一类抗生素 - 快速杀菌不溶菌 - 血流及血流脏器中浓度高 (获IDSA 指南AI级推荐治疗MRSA BSI/IE) 不适用于肺炎 CPK增高
• • •
抑菌剂 美国/欧盟对于导管相关血流感染的警告 血小板下降，骨髓移植趋势的不良反应
• •
2011版美国IDSA MRSA 感染治疗指南
Liu et al. Clin Infect Dis 2011 Jan 4
(N=155,358)
5%
0%
3.3%
2.0%
CVC-BSI
3.3%
VAP
* INICC 国际院内感染监控协会
CAUTI
International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC).American Journal of Infection Control. 2010,2(38) :95-104
中国感染与化疗杂志 2011;11(6):401-416
MRSA血流感染
2008英国MRSA感染 预防和治疗指南
万古霉素治疗金葡菌(包括MRSA)菌血症的疗 效优于替考拉宁。 无并发症的菌血症推荐用糖肽类或利奈唑胺, 疗程至少14d 。 患有心内膜炎或可能发生心内膜炎的患者, 需 要 更长的疗程。
肺部感染、导管相关性菌血症及泌尿道感染发病率 高
发病率/1000装置天数(%)
20%
全球ICU数据 美国ICU数据
对患者特点及感染部位有一定的了解后，在给出合理 15% 13.6% 的诊断方案之前，应需了解整体ICU内细菌感染流行病 10% 学现状及本地 ICU内造成患者感染的可能致病菌 7.6%
6.3%
静脉、口服或静脉-口服 序贯; +利福平； 达托霉素、利奈唑胺超适 应证； 继以FQ、四环素类、 SMZ-TMP、克林霉素 、利福平联合用药抑制；
骨髓炎
植入物相关骨髓 炎、关节炎
不同MRSA感染的药物选择
感染类型 脑膜炎，脑脓肿 等CNS感染 药物 万古霉素，利奈唑胺， SMZ-TMP comments 静脉、口服或静脉-口 服序贯； +利福平； 利奈唑胺超适应证；
首次监测血药浓度：宜同时监测血药峰、谷浓度 之后如需连续监测：可仅监测谷浓度 第五次给药前半个小时：采集血清谷浓度血样 透析患者：血药浓度监测宜在透析结束后6 h进行 治疗浓度范围：谷浓度10~15 mg/L；峰浓度 20~40 mg/L 可能的中毒浓度为谷浓度>15 mg/L，峰浓度>50 mg/L 万古霉素峰浓度与肾毒性没有相关性，且现有证据不支持通过监测万古霉素 峰浓度来降低肾毒性发生率
cSSTI
BSI与 自身瓣膜IE
人工瓣膜IE
万古霉素+庆大霉素+利福平 肾功能损害？以磷霉素 替代庆大霉素？
不同MRSA感染的药物选择
感染类型 肺炎 药物 万古霉素，利奈唑胺， 克林霉素
万古霉素，达托霉素， 利奈唑胺，SMZ-TMP ， 克林霉素 同上，
comments 静脉、口服或静脉-口服 序贯；未提达托霉素；
当药敏结果与临床症状不符时该如何选择药物？ 临床中何时进行万古霉素替代治疗更恰当？
阳性菌覆盖治疗3-5天，体温控制不理想


持续血培养阳性3次
肾功能不全 病情危重，严重感染伴血流动力学不稳定 明确导管相关感染
- MRSA 经典药物 - 相对很慢的耐药发展 - 50年的用药经验
• • • 起效相对较慢 安全性顾虑：肾毒性/红人综合症 敏感性下降的趋势
• • VISA， hVISA， VRSA 当 MICs 1 & 2 ug/ml时敏感性降低，AUC/MIC＞400
- 安全性优于万古霉素?
•
• MIC>2 时达不到要求的谷浓度 出现耐万古霉素的肠球菌的定植和感染
给药剂量难以控制 抗菌活性没有很大优势，且对表 葡 效果不好 • 起效慢 • •
- 全新一类抗生素 - 肺部组织浓度高 - 有口服制剂，方便序贯治疗
所有动物试验从未报道肾毒性，人 体酶学试验也从未显示万古霉素对 肾有任何影响
汪复，张婴元等，实用抗感染治疗学，第一版，P379
• 万古霉素血药浓度监测
万古霉素血药浓度监测
监 测 标 准 • • • • • • •
• • •
大剂量或长时间积极治疗（即谷浓度保持在1520mg/L)的患者，或疗程过长 所有可能发生肾毒性的高危患者（如，同时何用肾 毒性药物的患者） 肾功能不稳定（如，明显恶化或明显改善）
组织浓度比较
组织/体液 万古霉素 替考拉宁 斯沃
骨 脑脊液 上皮细胞衬液 炎性渗出液 肌肉 腹透液 汗液
7-13% 0-18% 11-17% 30% 20% -
50-60% 10% 31% 77% 40% 40% -
60% 70% 450% 104% 94% 61% 55%
讨论 – 如何更好地使用手中的武器？