高等学校成人教育毕业生登记表
学校 专业 姓名
填表日期
年月日
姓名
曾用名
民族
层次
学习形式 现在家 庭住址 是否华侨 侨居何处 何时何地 何人介绍 参加共产 党或共表 团
自何年何 月起至何 年何月止
性别 出生 年月日 籍贯
专业名称
学习类别
本人身体 健康状况
本人学历及社会经历 在何地、何校（或单位） 学习（工作或任何职）
照 片
证明人 现在何处
自我鉴定：
本人签名： 年月日
班
组
鉴
班组长签名：
定
年月日
院
、
Hale Waihona Puke 系意见公章
年月日 学
校
意
公章 见
年月日