疼痛的药物治疗
疼痛诊疗学教研室
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于3 个月，常与手术 创伤、组织损伤
疼或痛某些疾病状态
有关
慢性疼痛
初始状态下未 充分控制
• 持续3个月以上， 可在原发疾病或
手术后疼组 持织续痛损存伤在愈合后 是 急性伤害性 疼痛
术后疼痛？
正常恢复
急性组织损伤
急性疼痛 慢性疼痛
药物治疗
神经系统可塑性改变 神经微创介入治疗
不再称为 麻醉性（或成瘾性）镇痛药。
阿片类镇痛药概述
机制
• 是治疗中重度急、慢性疼 痛的最常用药物
• 通过结合于外周及中枢神 经系统(脊髓及脑)的阿片 受体而发挥镇痛作用
弱阿片类
• 目前已发现的阿片类受体 包括μ、κ、δ、σ和ε五型， 其中μ和κ受体是镇痛相关 的主要受体
强阿片类
分类
• 可待因、双氢可待因，主要用于轻、 中度急性疼痛
静脉 3天 口服7天 缓释片10天
吗啡——禁止症
• 婴儿、孕产妇、哺乳妇、严重肝功能不全 者，以及慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、 肺心病、颅内高压、颅脑损伤患者
补充：美施康定——硫酸吗啡控释片
• 1h起效，持续12h • 主要：癌痛、剧烈痛。癌症三阶梯止痛、重度
疼痛止痛的首选药物之一
• 需整片吞服 • 可经直肠给药：吞咽困难或持续恶心、呕吐、
塞来昔布（ celecoxib)
• 选择性抑制COX-2，对基础表达的COX-1 亲和力极弱
• 老年、肝肾功能不全无需调整药量 • 不良反应较少 • 对磺胺类过敏者 禁用 • 适用 各种急慢性疼痛
帕瑞昔布（ parecoxib)--
• 选择性抑制COX-2；伐他昔布 的前体药物 • 静注 7~13min起效。持续6~12h；日剂量不超过80mg • 深部肌注缓注；单次静注 • 严禁与其他药物混合（出现沉淀 ） • 不良反应少 “罕见” ； “非常罕见” • 中度或重度术后急性痛（单用；多模式镇痛）
不良反应
血小板功能 消化道损伤 肾脏损伤 心血管副作用
备注
阿司匹林 非选择性NSAIDs
不可逆性改变
可逆性改变
选择性COX-2抑制剂
不影响
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低于非选择性NSAIDs
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是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性 NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应
美洛昔康 meloxicam， 莫比可，Mobic
• 选择性抑制COX-2，对COX-1抑制作用弱 • 经口服、直肠吸收良好 • 长效：1次/日；最大剂量 2片（15mg）/日 • 主要：类风湿性关节炎、骨关节炎
补充：吡罗昔康（piroxicam）
• 别名：吡氧噻嗪，炎痛喜康；希普康 • 抑制PG合成，中性白细胞释放超氧阴离子 • 不良反应发生率低，病人能耐受 • 主要风湿性/类风湿性关节炎
不能单独用于内脏绞痛 • 成瘾性 精神依赖性 渴求继续用药以达欣快感的心理状态 • 耐受性 躯体依赖性 阿片受体长期受OPs刺激的一种生理反应
吗啡——不良反应
• 急性中毒量 60mg 致死量250mg。 • 拮抗药 纳洛酮； 烯丙吗啡 • 癌痛不受药典规定剂量限值 • 每张处方 注射剂不得超过2日常用量
帕瑞昔布（ parecoxib)--
长期使用选择性COX-2抑制剂可增加心血管系统及
血栓相关不良事件的风险
禁忌
• 炎症性肠病； • 充血性心力衰竭； • 冠状动脉搭桥术后疼痛； • 已确定的缺血性心脏疾病； • 外周动脉血管和/或脑血管疾病
特耐
氟比洛芬酯（ flurbiprofen axetil )
管危险因素
根据患者所具有的危险因素，选择NSAIDs药物
使用非选择性NSAIDs
优先使用非选择性NSAIDs
禁用选择性COX-2抑制剂
使用非选择性NSAIDs+胃肠道保护剂（GPA）
或选择性COX-2抑制剂
单独使用NSAIDs需慎重
且选择性COX-2抑制剂不能先于非选 择性NSAIDs使用
英国临床优化研究所(NICE)建议不要优选选择性COX-2抑制剂,在权衡利益与 风险后,须谨慎使用传统NSAID或选择性COX-2抑制剂
NSAIDs
• 可分为：
– 非选择性环氧化酶（Cycloxygenase，COX）抑制药 – 选择性COX-2抑制药 — 胃肠道不良反应轻
• 使前列腺素（ prostaglandin，PG）合成↓ • 解热、镇痛、抗炎、抗风湿 • 轻-中度疼痛 • 长期应用无耐受性和成瘾性 • 有潜在的 心血管风险和消化道出血
选择性COX-2抑制剂和心血管事件的相关性
• NSAIDs在心血管方面安全性的评价也越来越引起重视； • COX-2抑制剂能显著增加心血管事件(血栓事件、充血性心
力衰竭、高血压、心肌梗死、严重的冠心病)的发病率。 塞来昔布——辉瑞公司的西乐葆（1998） 罗非昔布——默沙东公司的万络（2004）
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阿司匹林——应用
• 最适合：
– 炎性痛：急性风湿性关节炎 疗效好 – 癌痛：抑制PGE2参入的骨转移时溶骨作用
• 其他：术后痛、头痛、牙痛、肌与骨骼疼痛
阿司匹林——不良反应
较多：
• GI反应（最常见）：食欲不振、恶心、呕吐、 消化道溃疡和出血等
• 过敏反应： • 血液系统：抑制凝血酶原的合成，延长出血时间 • 肝功能损害：转氨酶升高，肝细胞坏死 • 肾功能损害： • 水杨酸反应：
Ann Rheum Dis published online 17 Oct 2006; doi: 10. 1136/ard. 2006. 062091
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小结
• NSAIDs 历史悠久,品种繁多,应用广泛,治疗效果明显。 • 由于90％疼痛患者为轻度疼痛，NSAIDs仍然是患者用药
的首选。 • 应科学谨慎地看待此类药物的不良反应, 采取有效措施，
布洛芬(brufen)
• 主要：炎症性疼痛 • 对风湿/类风湿性关节炎疗效 不比 阿司匹林强 • 抑制COX-2作用较强 →不良反应比吲哚美辛少而轻 • 布洛芬缓释剂—芬必得（fenbid）0.3～0.6g bid
双氯芬酸钠(diclofenac sodium)， 双氯灭痛，扶他林
• 药理特点：药效强； 不良反应轻但较多； 口服吸收快、完全； 个体差异小
阿司匹林 Aspirin 乙酰水杨酸 Acetylsalicylic Acid
• 解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用 • 主要：伴有炎症反应的慢性疼痛
如 头痛、肌与骨骼疼痛、神经痛等。 • 改善急性炎症症状，但不能改变疾病的进程，
也不能预防肉芽组织及瘢痕的形成 • 类风湿性关节炎的经典药物。风湿热首选药。
术后暂不能进食及不适宜口服给药者
盐酸哌替啶（Pethidine Hydrochloride）
盐酸唛啶（Meperidine Hydrochloride），度冷丁（Dolantin）
• 受体激动剂。
• 效力：1/10吗啡
• 持续时间较短 2 ~ 4 h
• 口服可吸收，但肝首过效应50%代谢；
• 有成瘾性，不连续用 吗啡与可待因之间
枸橼酸芬太尼（Fentanyl ） Citrate
• 用于麻醉、术后镇痛和癌性止痛 • 适合用PCA • 芬太尼透皮贴剂—— 多瑞吉；芬太克
–每贴剂持续72 h镇痛 –主要用于OP剂量恒定的病人 或 不能/不愿
规律口服的病人，尤适用于癌症止痛。
羟考酮（Oxycodone） 羟二氢可待因酮
枸橼酸芬太尼（Fentanyl ） Citrate
• 受体纯激动剂 • 高效 100倍吗啡 • 作用时间短 iv 30~60min ; im 1~2 h • 高亲酯性 硬膜外用药节段性镇痛；透皮贴剂 • 多种衍生物
– 舒芬太尼 麻醉诱导、维持； 镇痛
– 瑞芬太尼 麻醉维持 PCIA分娩镇痛 禁PCEA
• 代谢产物去甲基哌啶：
– 无镇痛作用； – 消除慢；
•不推荐用于慢性疼痛（癌痛）治疗
– 有毒性（震颤，惊厥等）
盐酸哌替啶（Pethidine Hydrochloride）
盐酸唛啶（Meperidine Hydrochloride），度冷丁（Dolantin）
• 与单胺氧化酶（MAO）抑制剂可产生致命相互作用！禁 • 主要用于创伤、术后、癌症晚期等引起的剧烈疼痛。 • 内脏绞痛与阿托品配伍。
• 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼 和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼 痛治疗
• 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢 吗啡酮，则用于术后中至重度痛的 治疗
• 激动药 吗啡、芬太尼、哌替啶等
• 激动—拮抗药 ：激动κ、δ受体，拮抗μ受体
喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡、布托啡诺、地佐辛 等
• 拮抗药
纳洛酮、纳曲酮、去甲纳曲酮
吗啡（hine ）
• 药理
• 激动 阿片受体 • 作用于脊髓、延髓、中脑、丘脑等 → 提高痛阈 • 作用于边缘系统消除疼痛所致情绪反应 → 欣快感
吗啡 ——临床应用
• 镇痛作用强，无封顶现象 • 时间为4~6小时 ； • 镇痛效果：急性躯体痛→ 持续性内脏痛→间
断性躯体痛→间断内脏痛→ 神经病理性痛
严格掌握NSAIDs的使用适应症和禁忌症, 防 止滥用, 尽量避免不必要的大剂量长期使用；
避免和糖皮质激素及抗凝剂同时使用, 以免加 重对胃肠道的损害及增加出血倾向；
避免同时使用两种或更多种的NSAIDs；
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是否有胃肠 道危险因素
X
X
√ 是否有心血
管危险因素
是否有胃肠 道危险因素
X
√ √ 是否有心血