5.胎盘原位保留----HCG是有效监测指标吗？
产后处理：缩宫素、麦角新碱、预防感染 病例1：产后63天出血、感染，子宫切除
HCG不能预测疗效
J. Ob & Gy Res. 2011，37（ 8）: 1112–1116 J. Ob & Gy Res. 2010，26（ 2）: 81–87
病例2：产后93天胎盘排出
病例3：产后35天胎盘排出
子宫血流指数不能预测预后
J. Ob & Gy Res. 2011，37（ 8）: 1112–1116 J. Ob & Gy Res. 2010，26（ 2）: 81–87
低回声团块
栓塞3个月后
1年后排出胎盘，中华产科急救电子杂志，2013
6.胎盘原位保留----血管栓塞应权衡利弊？
持续出血------------------患者沟通 血管结扎（子宫血管、髂内血管、腹主动脉阻断） 持续出血 子宫捆绑 持续出血－－－－－－－患者沟通 动脉栓塞（子宫血管） 持续出血-------------------患者沟通 子宫切除 广州重症孕产妇救治中心---2012
37
2.3
−
急诊
CS +子 宫切除
2
DIC
8 WB 4 FFP
20例患者中，6例死亡患者情况（30%）
围产儿情况 （18例）
Gestational age (weeks) Preterm Mean birth weight (kg) Perinatal mortality 35.2 ± 2.7 55.5 % 2.2 ± 0.6 33.3 %
胎盘植入诊治三大原则与八项注意
---来自广州重症孕产妇救治中心经验
广州医科大学附属第三医院
广州重症孕产妇救治中心
陈敦金
1/2500－－西方 1/550－－中国
剖宫产次数 First (primary) Second Third Fourth Fifth Sixth or more
伴有前置胎盘（%） 3.3 11 40 61 67 67
-
D
+
穿透
+
+
1600
-
Int J Ob & Gy stetrics ，2012 ；117：191–194
注意事项3.手术前输尿管支架---减少尿道损伤
手术前诊断胎盘植入患者136例，手术前放置输尿 管支架，未发现1例输尿管损伤。 广州重症孕产妇救治中心
76例患者临床结局
计划剖宫产子宫切除，放置输尿管支架可降低并发症发生率
Average transfusion
Blood FFP Bladder injury Partial cystectomy 6 units (2–19) 4 units (2–21) 3 (15 %) 1 (5 %)
ICU transfer
Average ICU stay Maternal death
缩短新生儿ICU住院天数
分娩前诊断
Birth weight(g) 2400 743
分娩前未诊断
2745+/-1156PFra bibliotek.84
NICU admission
NICU LOS(d) Hospital LOS(d) Antenatal sterids
50(86)
9.8+/-2.5 10.7+/-1.9 34(65)
Obstet Gynecol 2011;117:331–337
有条件的延迟子宫切除
延迟子宫切除----未发生严重出血患者
输尿管支、腹壁纵切口、必要时子宫底切开架剖宫产
团队组织、备血4-6单位
发生产后出血
腰-硬膜外联合麻醉（必要时全麻）
药 物 保 守 治 疗
娩出胎儿后缩宫素注射
缩宫素注射
持续出血 前列腺素注射
7 (53.8)
2.42 2.6 0
6 (30.0)
2.16 0.75 3 (15.0)
.27
.57 .26
保守治疗方法：抗生素使用10天，加强子宫收缩，感染指标监测
Obstet & Gynecol，2004;104:531–536
保守治疗
保守治疗患者逐年上升
保守治疗出现并发症（167例）
Obstet Gynecol 2010;115:526–34
不伴有前置胎盘（%） 0.03 0.2 0.1 0.8 0.8 4.7
Semin Perinatol 35:252-256
Previous C/S (No)
0
Incidence of placenta increta/percreta
4/350 (1.14%)
1
2 3 分娩总数---59008 前置胎盘---408例
E（评价）/F（胎儿）管理思路
产科医师+团队 药物止血方法 机械止血方法
麻醉科医师 控制性低血压 液体复苏
ICU医师 生体体征 器官功能维持
介入-非开腹手术止血方法
外科手术止血方法
生命体征监测
救治成功率高经验（三有）： 人员有一定资质与技能 有救治场所 有设备
40
maternal admission to intensive care unit for more than 24 hours, transfusion of 4 or more units of packed red blood cells, coagulopathy, ureteral injury, or the need for reoperation within 24 hours
胎盘植入可增加孕产妇以及围 产儿死亡率，增加子宫切除发生率， 分娩前诊断可以降低其死亡率及并
发症发生率
分娩前未诊断 分娩前诊断
J Obstet Gynaecol India. 2012 ; 62(1): 57–61
1.早孕期超声阳性发现（高危指标）
（1）孕囊着床与子宫下段 （2）胎盘血管血流紊乱 （3） 胚胎种植于子宫切口部位
预防性栓塞.手术后栓塞？
预防性置管，增加胎儿窘迫、新生儿窒息发生率
胎儿窘迫原因分析 1.置管过程中时间延长 2.血管痉挛等因素
良好置管技术 置管+手术室
Int J Obstetric Anesthesia (2011) 20, 282–287
栓塞失败因素：
胎盘植入 血红蛋白降低 PT延长 低纤维蛋白原
14/37 (37.8%)
5/13 (38.5%) 0/1 (0%) 胎盘植入发生率0.0039% 胎盘植入发生率5.6% 胎盘植入23例（植入18例、穿透5例）
J. Obstet. Gynaecol. Res. 33, 5: 606–611
Operative morbidity
Average blood loss 2.7 l (1–9)
胎盘植入诊断：1.第三产程未见胎盘剥离
2.胎盘与子宫肌壁无空隙 3.影像学 4.手术中发现胎盘植入子宫肌层或穿透
5.病理学检查发现
Obstet Gynecol 2004;104:531–6
减少出血量
J. Obstet. Gynaecol. Res. 33, 5: 606–611
减少输血量、缩短ICU住院时间
胎盘植入患者3P处置模式----------腹壁粘连
围手术期胎盘定位，避开胎盘子宫切开，子宫动脉栓塞与子宫重建
分娩前诊断.手术中干预后患者结局
患者 手术前诊断 胎盘植入类型 膀胱侵入 手术中证实 术中出血 其他外科干预
A B C
+ + +
穿透 穿透 穿透
+ + +
+ + +
1400 500 450
50.0 %
2.6 days (2 h–13 days) 30.0 %
子宫切除发生率
85%
是导致孕产妇死亡、严重并发症的主要原因
胎盘植入常见并发症
出血、子宫切除
早产
胎盘植入发生率升高，已成为导致母儿死亡
重要原因：
处理三大原则：保障患者生命安全、降低严
重并发症发生率、最大程度降低子宫切除率
注意事项1.分娩前诊断就是最有效处理措施
19(60)
6.3+/-3.5 6.9+/-2.1 5(16)
.005
.13 0.006 <0.001
Obstet Gynecol,2010;115:65–69
与孕产妇死亡相关
手术前孕周 手术前Hb 术前诊断 急诊/择期手术
手术 CS +子 宫切除 CS+子宫 切除 CS +子 宫切除 CS 子宫 切除 CS+子宫 切除+膀 胱部分 切除
失血 (l) 2
手术并发症 –
输血 5 WB 9 WB 12 FFP 7 WB 6 WB 5 FFP
ICU 5 h
34
产后来医 院
3
−
急诊
3
2.5 9
−
− +
急诊
急诊 计划
2.7
3.5 5.5
DIC
DIC + sepsis DIC
9 h
2 days 1 h
31 37
32
5
−
急诊
4.5
DIC
19 WB 12 days 21 FFP
分娩前诊断
Gestational age (wk) Estimated blood loss(mL) Units of PRBCs 33.9+/-1.1 2,344+/-1.7 4.7+/-2.2
分娩前未诊断