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供应商名称：
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联系电话：传真：
请贵公司回答以下有关环境管理方面的问题，我公司对于您的理解和协助表示感谢。

企业基本情况调查（请在下选项后画“ ”）
职工总数：厂区面积
1、排放的主要污染物：废水（），废气（），噪音（），工业废渣（），其他类（），无（）
2、是否严格执行“环境影响评价”和“三同时”制度？是（），否（）
3、主要污染物排放是否达标？是（）否（）
4、贵公司是否有危险废物？（），危险废物的处置是否符合国家环保规定？是（），否（）
5、.近年附近居民对公司排放污物有何反应？
无（），偶有抱怨（），不满（），强烈不满（）
6、贵公司有无建立环境管理体系：有（），无（）。

如果没有是否准备类似的体系：
是（），否（）
7、能源资源（包括水、电，油，煤，气等）的消耗量与同行相比：
较大（），较小（），差不多（）
8、贵公司对排放污染物采取了何种处理手段？
请将贵公司最近的环境监测报告复印件附后。

9、厂内噪音每年是否进行监测是( ), 否( ).
.10、有毒有害工种人员每年是否进行体检是( ) 否( )
企业代表：单位盖章：
年月日
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供应商问卷评分及说明：
评价标准：85分以上非常满意、70—84分满意、60—69分一般、59分以下不满意。

备注：评价等级一般的供应商需制定整改措施，达到满意等级为止。

安全评价人员签名/日期：
环境评价人员签名/日期：。