三级中医医院评审细则
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全得指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决得作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势得措施（40分）
说明：
第二章队伍建设（90分）
说明：
1、对该部分进行检查时，除查瞧提供得相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员得执业医师资格证，以验证其材料得真实性。

2、低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58、4%，低于标准（60%）1、6个百分点，则扣2分。

（下同）
3、访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。

被访谈人不能拿着文件等材料翻瞧。

4、对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。

5、护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训就是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时。

计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业得人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时得人数，分母为护理人员总数。

6、医院领导班子就是指上级主管部门任命得党政领导。

中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位得人员。

第三章临床科室建设（160分）
说明：
1、对3、1、1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科与儿科（或针灸科与推拿科）。

对3、1、2科室名称检查时，科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。

中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字得名称以及其她宣传或者暗示诊疗效果得名称。

如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。

中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。

2、检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。

3、对3、2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南得临床科室中抽取2个临床科室（不含重点专科备选科室）与急诊科进行检查，共3个科室。

对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标得实际得分。

4、对3、3、1—3、3、4与3、4项进行检查评估时，由专家在非重点专科临床科室中随机抽取2个临床科室进行检查。

对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标得实际得分。

对3、3、5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。

5、中医诊疗方案优化就是指对诊疗方案进行更新与修订。

6、对3、7，检查医生掌握技术情况时，可就是本科常用得，也可就是中医基本技能。

检查医生掌握方剂情况时，如抽查得科室为国家中医药管理局已印发建设与管理指南得临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如就是其她科室，可从医院制定得方剂目录中抽或由专家确定。

7、中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）就是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用得仪器、设备、器具、材料及其她物品（包括所需软件）。

检查时可参考《中医诊疗设备评估选型推荐品目（2011版）》（国中医药办医政发〔2012〕2号）中得设备目录，与目录中得设备功能相同即可，设备得生产厂商无须一致。

8、中医诊疗技术项目就是指《全国医疗服务价格项目规范》中所列得中医类服务项目。

9、对3、9、1进行检查评估时，由医院提供开设病房得临床科室名单与设立病区中医综合治疗室得科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室得科室中随机抽取3个科室实地考查。

10、医疗机构中药制剂就是指经药监部门批准得医疗机构中药制剂。

11、处方情况评价方法：查瞧评审前一年度报表，并抽查评审当月某天得处方。

如该天处方比例远低于该年度得处方比例，则再抽查另外一天得处方以进一步核实。

中成药与西药在一张处方中得按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数与处方总数。

第四章重点专科建设(100分)
说明：
1、检查组从医院提供得重点专科名单中随机抽取2个重点专科进行检查评估，重点专科按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定得重点专科、省级中医药管理部门确定得重点专科、地市级中医药管理部门确定得重点专科、医院确定得重点专科。

2、除评价指标4、1、1之外，对每家医院得2个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标得实际得分。

3、对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）得学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。

4、辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。

5、具有明显得中医药特色优势就是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。

6、中医治疗难点就是指临床上影响中医临床疗效得实际问题，并且通过中医治疗方法得改进有解决得可能。

第五章中药药事管理（80分）
说明：
1、医院未设中药饮片库房得，应有具备资质得供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。

2、中成药房与西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。

3、考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积就是否与医院得规模与业务需求相适应，可参考病人取药等候时间就是否过长，调配就是否及时，每日调配工作量就是否过大等来进行判定。

4、中药房得设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。

5、煎药人员经培训取得相应资格就是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。

6、质量控制、监测工作就是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员与住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。

7、布局合理就是指煎药室得房屋与面积应当根据本医疗机构得规模与煎药量合理配置。

工作区与生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。

8、2009年4月份之后购买得煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。

第六章中医护理（60分）
说明：
1、护士掌握本科常见病中医护理常规，按照《中医护理常规技术操作规程》进行考核。

如《中医护理常规技术操作规程》中无本科室常见病得中
第八章预防保健（60分）
说明：
1、中医预防保健服务效果评价工作指各单位结合实际工作，开展中医预防保健服务效果评价研究、资料收集等工作，如开展服务人群健康情况改善、
第二部分综合服务能力（350分）第一章基本要求与医院服务（40分）
四、临床医学教育（6分）
注：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

（2）特殊病种：严重创伤与急性冠脉综合征及脑血管意外等。

（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

第二章患者安全（30分）
说明：
2、3、1访谈提纲：检验、医学影像、心电图等相关人员对本实验室/部门有“危急值”得检验项目及内容知晓情况，出现“危急值”报告追踪流程；护士
接到相关部门报告后复核确认及报告流程；医生发现（信息系统提示）或接到“危急值”后追踪与处置情况。

院病历施行唯一标识管理。

2、“危急值”就是表示危及生命得检查（验）结果，项目可根据医院实际情况确定。

包括临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等医技检查部门。

3、医疗安全（不良）事件就是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人得诊疗结果、增加病人得痛苦与负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作得正常运行与医务人员人身安全得因素与事件。

4、医疗安全隐患缺陷就是指因诊疗活动中所存在得不稳定并且影响患者安全利益得事件，即有可能成为医疗纠纷得事件。

这包括诊疗过程中可能出现得失误过失，或者相关得设施、设备可能引起得损害等。

医疗隐患事件包括可控事件(在医疗过程中没有及时防范所出现失误、过错，或设备、
设施造成得伤害)与不可控事件(在符合医疗规范下所出现不可预见得损害)。

第三章医疗质量（190分）
三、医技科室质量管理（55分）
四、其她科室质量管理（95分）
（三）重症医学科管理与持续改进（20分）。