• 中度CHF: 口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿 药合用。
• 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全 身浮肿者: 迅速强利尿，静脉给大剂量呋塞米。
β-受体阻断药
• 传统观念:
CHF 时禁用β受体阻断药，因其可抑制心肌收縮 力，使心衰恶化。 • 近十年来在CHF的治疗上发生了根本性的转变，
提高运动耐量 防止心脏进一步受损
防止或逆转心肌肥厚，重构 改善预后，降低死亡率
§1 CHF的病理生理及治疗药物分类
一、CHF的心肌的功能和结构的改变
1. 功能改变 : 1）收缩功能的下降 – 正性肌力；减轻负荷 2）舒张功能障碍 – β受体阻断药 ；ACEI等；
2 .结构变化 : 1）心肌细胞凋亡 2）心肌细胞外基质各成分增加 3) 心肌肥厚与重构
β受体阻断药的应用注意
1病种选择: 对扩张型心肌病CHF 的疗效最好， 优于冠心病、高血压性心脏病。
2观察的时间要长，即其慢性效果显著， 一般 心功能的改善平均奏效时间为3 个月。
3从小剂量开始，逐渐增加剂量,使患者能够耐 受又不致引起CHF。
§1 CHF的基本病理生理及治疗药物
二、CHF 时神经内分泌变化
1．交感神经系统激活 心细胞β1-受体的密度下降 2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 3．精氨酸加压素分泌增加 4．内皮素↑ 5．其他内源性调节的变化 如：利钠肽 ↑
§1 CHF的基本病理生理及治疗药物
三、CHF 时心肌肾上腺β受体信号转导变化
• 研究证明，CHF时交感神经系统的活性增加，对 心肌产生有害的效应，可促CHF 恶化。因此，该 研究为β受体阻断药治疗CHF奠定了重要的理论 基础。
一、β受体阻断药治疗心衰的主要机制
• 1. 抗交感神经作用，上调β受体 • 2.抑制RAAS 而减轻心脏的前后负荷 • 3. 抗心律失常与抗心肌缺血作用
• 以NYHA心功能分类II~ III级CHF为对象，
基础病因为扩张型心肌病者尤为适合。
可阻止临床症状恶化，改善心功能，降低猝死 及心律失常的发生率，且患者能很好地耐受。
• CHF者长期使用β-受体阻断药，不仅可改善临 床症状和血流动力学的异常，而且可提高CHF 患者的生活质量、改善长期预后和降低死亡率
第二十六章 治疗心力衰竭的药物
P251
温州医学院 胡国新
一线和常用抗高血压药
•利尿药 •钙拮抗药 •β-受体阻断药 •血管紧张素转化酶抑制药 •血管紧张素Ⅱ受体阻断药 •α１受体阻断药
抗高血压药物治疗的新概念
一、有效治疗与终身治疗 二、保护靶器官
ACEI 长效钙拮抗药 AT1受体阻断药 三、平稳降压 四、个体化治疗 五、联合用药
慢性心功能不全
• （chronic or congestive heart failure, CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病 的终末阶段，是指在适当的静脉回流下， 心脏排出量减少，不能满足外周组织所需 的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸 短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。
前不足 后淤血
CHF药物治疗目标
食糜酶(chymases) ACE抑制药治疗心衰的作用机制
促进
血管平滑肌增
殖收缩，外周
Ang I
Ang II
阻力升高
Ang I
Ang II
AT1
促进
肾上腺皮质分
泌醛固酮，水
ACE抑制药
循环和局部组织 中的ACE
钠潴留
促进
缓激肽 血管内皮B2受体
失活肽 NO
PGI2
抗生长增殖、抗肥厚
【治疗CHF的作用机制】 1．降低外周血管阻力降低心脏后负荷。 2．减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。 3．抑制心肌及血管重构。 4．对血流动力学的影响。
5．降低交感神经活性。 AngⅡ通过突触前膜和中 枢兴奋交感
ACEI 治疗CHF的临床应用与评价
既能：消除或缓解CHF症状，提高运动耐力， 改进生活质量。
又能：防止和逆转心肌肥厚降低病死率。
常与利尿药、地高辛等药合用，作为治疗CHF 的基础药物。
缺点：咳嗽, 血管神经性水肿等不良反应。
二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
1．β1-受体下调 2． β1-受体与兴奋性 Gs 蛋白脱藕联或减敏 3．G 蛋白耦联受体激酶 (GRKs) 活性增加 →→受体与 G 蛋白脱耦联 →→受体减敏。
四、抗CHF 药物的分类
1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 (1)血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药，如卡托普利 (2)血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药 : 氯沙坦等 (3)醛固酮拮抗药:螺内酯 2.利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等 3.β受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛等 4.强心苷类 地高辛 5.扩血管药：硝普钠、肼屈嗪、哌唑嗪等
CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑 制药合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进 一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发 生率，效果更佳。
利尿药治疗CHF
•中效：噻嗪类, 如氢氯噻嗪 强效： 如呋塞米 弱效：留钾利尿 如螺内酯
利尿药 治疗CHF
促Na+、水排泄，减少血容量和回心血量
直接阻断AngⅡ与其受体的结合，发挥拮抗作用 对ACE途径及非ACE途径产生的AngⅡ都有拮抗作用 也能预防及逆转心血管的重构
CHF的作用与ACE抑制药相似，不良ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ应较少 作为对ACE抑制药不耐受者的替代品
三、抗醛固酮药
临床研究证明，常规治疗加用螺内酯可显降CHF 病死率， 防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流 动力学和临床症状。
久用降低血管壁Na+, 血管扩张，降低心脏 负荷 消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿 和外周水肿,改善心功能
临床应用
• 轻度CHF: 单独应用利尿, 常用噻嗪类利尿药 对CHF伴有明显充血和郁血者尤为适用。
• 如无静脉充血征象时，用利尿药并无意义，反因激活神经内
分泌功能，兴奋RAAS系统，增加血浆NA水平而产生不利影响。
6.非强心苷类正性肌力药 米力农，维司力农等。
第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
血管紧张素 转化酶抑制药
卡托普利 （Captopril） 依那普利 （Enalapril）…… 临床试验证明：
ACEI能缓解症状，降低病死率和改善预后（7788）
基础研究证实：
ACEI能逆转左室肥厚，防止心室的重构