麻醉管理与持续改进(4A,8B,3C,3D) (18个条款) (6月28日查)
1 4．7．1．1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

2 4．7．1．2
对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

3 4．7．1．3
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

4 4．7．1．4
手术麻醉人员配置合理。

5 4．7．2．1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

6 4．7．2．2
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

7 4．7．3．1
履行麻醉知情同意
8 4．7．4．1
执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

9 4．7．4．2
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

10 4．7．4．3
有麻醉效果评定。

11 4．7．5．1
麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。

（★）
12 4．7．5．2
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

（★）
13 4．7．6．1
建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

14 4．7．7．1
建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

15 4．7．8．1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

16 4．7．8．2
开展质量与安全管理培训。

17 4．7．8．3
定期开展麻醉质量评价。

18 4．7．8．4
建立麻醉质量管理数据库。

七、麻醉管理与持续改进
. 七、麻醉管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。

2．对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
培训覆盖率高，培训效果明显。

存在问题达B，进一步完善资料争A
4．7．8．3
定期开展麻醉质量评价。

【Ｃ】
1．定期开展麻醉质量评价。

2．运用适宜的评价方式与工具。

3．将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。

4．定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效，质量有提高。

存在问题达B，进一步完善资料争A
4．7．8．4
建立麻醉质量管理数据库。

【Ｃ】
1．建立麻醉质量数据库。

2．麻醉质量与安全相关的数据。

（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。

心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分≥4 分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。

2．根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。

存在问题达C
X。