卵巢癌病人最关心的治疗、预后及康复问题河南中医药大学第三附属医院肿瘤科邓运宗1.卵巢癌是什么样的疾病大家对卵巢癌的认识可能更多的停留在“朱莉”、“切OR不切”、“BRCA2基因”等名人效应所引出的关键词上，再稍微有点心眼的，可能会知道卵巢癌是妇科肿瘤中预后较差的，治愈率低，早期诊治困难……除此之外，大家可能对纳米技术、PARP抑制剂治疗、抗血管生成治疗等新兴的治疗方案还不甚清楚，籍此，希望本文能让大家对卵巢癌有所认识。

卵巢癌多见于经济发达国家，美国卵巢癌的发病率居妇科恶性肿瘤的第二位，但死亡率居妇科恶性肿瘤首位。

在女性所有恶性肿瘤中，卵巢癌死亡率名列第五，终生罹患风险1.3%（78人里1人患卵巢癌），中位诊断年龄63岁，中位死亡年龄71岁。

中国卵巢癌的发病城市高于农村，发病率约为8.28/10万，占女性恶性肿瘤的第8位，呈上升趋势（中国肿瘤.2012,6）。

每年约1.5万人死于卵巢癌。

2.卵巢癌分那些种类？卵巢癌主要包括：（1）上皮癌（多发生于绝经期和绝经后期；发病年龄常见于50-70岁，平均年龄55岁）；（2）恶性生殖细胞瘤（常见于20岁以下的女性）；（3）性索间质肿瘤。

卵巢上皮癌、输卵管癌和腹膜上皮癌的临床表现、诊断及治疗基本一致，报告分析时常统称为卵巢上皮癌。

卵巢上皮性癌占卵巢恶性肿瘤的90%。

组织学分型：浆液性癌75%，粘液性癌10%，子宫内膜样癌10%，透明细胞癌、未分化癌和移行细胞癌（Brenner 肿瘤）5%。

浆液性输卵管上皮内瘤变（serous tubalintraepithelial lesions,STIL）可能是高度浆液性腺癌的癌前病变（Adv AnatPathol 2010;17: 293）。

良性卵巢肿瘤和囊肿不会恶变。

3.那些人易患卵巢癌？（1）家族史：若一级亲属如母亲和姐妹中有1人患卵巢癌，该女性患卵巢癌的终生风险为5%；若两人患卵巢癌，终生风险将升到15%。

（2）基因变异：BRCA1和BRCA2变异(终生发病风险为28%～40%)和Lynch II综合征（3）其他：乳腺癌病史、白种人、低产次、不孕症、初潮早、绝经晚、仅用雌激素的激素治疗时间大于10年。

4.那些是卵巢癌的保护因素？（1）口服避孕药超过5年、母乳喂养、足月妊娠、多产次、输卵管结扎手术和预防性卵巢切除。

（2）卵巢癌的筛查因为卵巢癌发病率低，目前尚无行之有效的筛查方法。

美国所有学会都反对卵巢癌的普查。

（3）CA-125和阴道超声筛查不能降低卵巢癌死亡率。

假阳性结果反而迫使患者手术，带来不必要的伤害（JAMA 2011;305:2295）。

5.卵巢癌有哪些临床表现？卵巢癌是臭名昭著的无声杀手。

因早期无特异症状，诊断非常困难，70%～75% 的卵巢癌诊断时已处于III～IV期。

早期症状（1）腹胀、（2）盆腔或腹部疼痛、（3）进食困难或很快有饱胀感、（4）泌尿系症状(尿急或尿频)以上症状超过1周尤其症状几乎每天出现时，应进行妇科检查（AMA 2004; 291:2705 J）。

但这些症状并无特异性，常被病人和医务人员忽视。

晚期表现除所有的早期症状外，病人可有腹水、胸水引起的症状。

体检可扪及盆腔及腹腔包块。

肿瘤可致肠梗阻、恶病质和下肢血栓形成。

6.如何对卵巢上皮癌的进行诊断与评估？初步诊断根据年龄、病史、盆腔肿物、尤其腹水来决定。

影像检查(超声及CT)和肿瘤标志物根据临床情况而定。

确诊多要等到手术后。

因组织穿刺可引起癌症扩散，术前一般不用活检来确立诊断。

若病人不能耐受手术或病灶已广泛扩散，可根据影像检查、胸腹水穿刺以及影像引导下穿刺活检来确立诊断。

除外转移到卵巢的腺癌如结肠癌、乳腺癌和胃癌。

肿瘤标志物。

（1）CA125：最常用的卵巢上皮癌标志物，是一种糖蛋白，CA125升高见于80%以上的卵巢癌。

对有盆腔包块的绝经后妇女，卵巢癌的阳性预测值可达90%。

CA125 并无特异性，其他恶性肿瘤(子宫内膜癌、乳腺癌、肺癌和胰腺)和良性疾病(子宫内膜异位症、肝硬化和盆腔炎性疾病)也可引起CA125升高。

（2）CEA和CA19-9：升高见于粘液性和子宫内膜样癌。

（3）人类附睾蛋白(HE4) 用于诊断卵巢癌，其敏感度和CA125类似，但特异性更高。

良性病变患者血清HE4很少升高，是目前诊断早期卵巢癌最好的肿瘤标志物。

适用于监测卵巢癌的进展和复发。

另外，年龄＜35岁的盆腔包块患者必须检测AFP 水平，评估有无生殖细胞肿瘤。

恶性生殖细胞肿瘤患者预后较好，接受规范化治疗后，5年生存率>85%。

7.卵巢癌手术前做什么检查？（1）实验室检查：血常规、电解质、凝血时间、肝肾功能、CA-125和心电图。

（2）影像学：胸部X光、腹部盆腔超声和CT、MRI根据临床情况而定。

（3）如果怀疑卵巢转移癌，行结肠镜、胃镜和乳房X光检查。

（4）评估癌症家族史包括卵巢癌、乳腺癌和结肠癌。

8. 卵巢癌是如何进行临床分期的？卵巢癌治疗方案的制定，依赖正确的临床分期，不同的临床分期，治疗方案不同。

Ⅰ期：病变局限于卵巢。

Ⅰa 病变局限于一侧卵巢果，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水。

Ⅰb病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水。

ⅠcⅠa或Ⅰb期病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞。

Ⅱ期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移。

Ⅱa病变扩展或转移至子宫或输卵管。

Ⅱb病变扩展至其他盆腔组织。

Ⅱc、Ⅱa或Ⅱb期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞；Ⅲ期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔以外种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移，肝浅表转移属于Ⅲ期。

Ⅲa病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，但腹腔腹膜面有镜下种植。

Ⅲb 腹腔腹膜种植瘤直径＜2cm，淋巴结阴性。

Ⅲc腹腔腹膜种植瘤直径＞2cm，或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移。

Ⅳ期：远处转移，胸水存在时需找到恶性细胞；肝转移需累及肝实质。

9.卵巢上皮癌的生存率如何？（1）对于卵巢上皮癌，5年生存率与临床分期关系为：I期：IA 89.6%、IB 86.1%、IC 83.4%II期：IIA 70.7%、IIB 65.5%、IIC 71.4%III期：IIIA 46.7%、IIIB 41.5%、IIIC 32.5%IV期：IV 18.6%另一方面，其生存也与病人是否存在高危因素相关；如早期卵巢上皮癌可分为高危组（中低分化、包膜破裂、卵巢表面有肿瘤组织、肿瘤与周围有严重粘连、腹腔冲洗液细胞学阳性、透明细胞癌、侵犯至卵巢外的I/II期上皮癌），低危组（高分化、腹腔冲洗液阴性、包膜完整、肿瘤局限于卵巢、非透明细胞癌）。

中分化属于哪组目前有争论。

高危组复发率约30%-50%,具有高危因素者术后均需化疗。

目前主要方案为紫杉醇联合卡铂。

（2）对于卵巢交界性肿瘤，现称低度潜在恶性卵巢肿瘤(ovariantumor of lowmalignant potential, LMP)，绝大多数属于交界性浆液性肿瘤，占卵巢上皮性肿瘤的10%～15%，发病年龄多在30～50岁，10年生存率高达90%。

10. 卵巢癌病人初次治疗原则是什么？卵巢上皮性癌的初次治疗原则是手术为主，早期应行全面分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术或中间型肿瘤细胞减灭术，辅以化疗、放疗等综合治疗。

初始治疗包括规范的手术分期、肿瘤细胞减灭术，大部分患者术后需要化疗。

希望保留生育功能的年轻患者，Ⅰ期和（或）低危肿瘤（早期，低级别浸润癌、低度恶性潜能肿瘤）可以行患侧或双侧附件切除（保留子宫）。

为了排除可能存在的隐匿的更晚期卵巢癌，必须进行全面的手术分期，因为约30%患者在全面分期术后肿瘤分期提高。

早期患者可考虑由有经验的妇科肿瘤医师施行微创手术。

也可以考虑用微创技术行预防性输卵管卵巢切除。

肿瘤细胞减灭术对于Ⅱ～Ⅳ期患者，进行最大程度的肿瘤细胞减灭术，使残余肿瘤的最大径小于1cm，最好达到无肉眼残留。

尽量切除上腹部转移灶。

这类患者可以使用微创手术评估减瘤术的可行性以及能否达到满意的减瘤。

年轻患者切除卵巢后，可采取多种支持治疗减少潮热及其他围绝经期症状。

11.上皮性卵巢癌手术总原则是什么？（1）开腹手术可用于全面分期手术、初始减瘤术和间歇性减瘤术或二次减瘤术。

（2）术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。

（3）在经选择的患者，有经验的手术医生可以选择腹腔镜完成手术分期和减瘤术。

（4）如果腹腔镜减瘤术不理想，必须中转开腹。

（5）腹腔镜有助于评估初治和复发患者能否达到最大程度减瘤术；如果经评估不能达到满意的减瘤术，可以考虑新辅助化疗。

（6）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。

（7）在手术前使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤负荷，为手术做准备。

（8）手术后使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤的复发，或治疗肿瘤细胞减灭术后残留的病灶，包括肉眼可见或镜下的病灶。

12.何谓新辅助化疗后行间歇性细胞减灭术？对于肿瘤较大的、无法手术的Ⅲ～Ⅳ期患者可考虑进行新辅助治疗（1类证据），但须由妇科肿瘤医生确定。

化疗前必须有明确的病理诊断结果（可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺获得）。

欧洲的Ⅲ期随机试验在ⅢC期/Ⅳ期患者中比较了新辅助化疗联合间歇性肿瘤细胞减灭术与直接行肿瘤细胞减灭术，两组患者的总生存期相当（29个月vs. 30个月），但新辅助化疗组术中并发症的发生率较低。

但美国的一项随机临床研究显示，直接肿瘤细胞减灭术加术后静脉化疗后其总体生存期可达50个月。

因此，NCCN专家组认为，在把新辅助化疗作为有潜在切除可能的患者的推荐治疗方法之前，还需要更多的研究数据。

在美国，先做肿瘤细胞减灭术然后再化疗仍是最先考虑的治疗方法。

13.卵巢癌手术能保留生育功能吗？希望保留生育功能的极早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术或双侧附件切除术，保留子宫。

但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病，明确的儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。

14.卵巢癌遗传吗？遗传性卵巢癌治疗原则有哪些？目前已经确认的有三种遗传性卵巢癌家族：位点特异性卵巢癌（发病风险最高）；遗传性乳腺-卵巢癌(hereditary breast cancer/ovarian cancer syndrome,HBOC)；乳腺-结肠-子宫内膜-前列腺癌。

针对BRCA/HBOC综合征患者的降低患卵巢癌风险的附件切除术方案，（1）行腹腔镜探查术。

（2）探查上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾和盆腔器官。

（3）对任何有异常的腹膜进行活检。

（4）抽取盆腔冲洗液进行细胞学检查（50 mL生理盐水灌注后立即送检）。

（5）行双附件切除术，切除卵巢悬韧带2 cm，完整切除输卵管达宫角部，切除卵巢和输卵管周围所有的腹膜，特别是在输卵管和（或）卵巢与盆壁之间粘连的腹膜。