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郑州市社区卫生服务中心郑州市卫生局制

前言

亲爱的居民朋友：

健康是生命的基石，健康是家庭的保障，健康是财富的源泉，健康是生活的风帆！您是否因工作繁忙而忽略了父母及家人的健康，你是否因为太忙而忽略了自己的身体，您是否因亚健康或者慢性病而愁眉不展，您是否为有点小病往返于医院感到非常烦恼？这份《郑州市家庭保健协议》会为您的家庭健康保驾护航。

我们将根据《国家基本公共卫生服务项目规范》，为广大居民免费提供９项国家基本公共卫生服务项目和基本诊疗服务。

当您有了头疼脑热的小病，可以到就近的社区卫生服务中心（站）进行诊治，或者打一个电话，我们的“片医”会及时为您服务，当您需要转诊到其他医院，“片医”还会为您预约专家、检查、住院等有关事宜。郑州市的大部分社区卫生服务中心都是“市医保定点医疗机构”，同时与二级以上医院签订有双向转诊协议，可以满足您基本医疗的需求，还可以为您节省不少医疗费用。

让我们的“片医”成为您的家庭医生、健康顾问。

郑州市家庭保健协议

编号：

甲方：郑州市社区卫生服务中心（站）

乙方：户主________

家庭成员________、_____ 、_______、_______

乙方家庭住址：__________________________________

为大力发展社区卫生服务，满足社区居民在疾病预防、保健，基础医疗等方面的需求，优化卫生服务结构，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型就医模式，郑州市推行了“片医负责制”这一全新的社区卫生服务模式，并制定了一系列便民、惠民政策，本着自愿、公平、诚信的原则，签订本协议，具体内容如下：

一、甲方按照《国家公共卫生服务规范要求》免费为乙方建立规范的家庭健康档案，指定片医小组对家庭成员的健康状况给以综合评估并进行保健指导、健康教育，免费提供健康教育宣传材料。

二、甲方为乙方家庭成员中的老人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人等人群免费提供重点预防保健服务。

三、甲方每月至少免费举办1次健康知识讲座，引导乙方家庭成员学习与掌握健康知识和必要的健康技能，印刷包

括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等宣传材料，放置在社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处，每年免费提供不少于12种内容的宣传资料。

四、如乙方契约人员患病需要治疗，甲方负责提供基本医疗服务，如需转诊，可以联系转诊医院、介绍医生等，并做好出院后的康复指导工作。

五、甲方随时提供电话健康咨询服务，每年免费为乙方开展健康教育不少于四次，并负责开展用药指导、健康教育咨询服务。

六、甲方为乙方提供电话预约服务，并根据需求上门进行卫生保健服务。

七、甲方为乙方妇女儿童每年免费提供一次保健服务。

八、甲方为乙方65岁以上老年人每年免费进行一次健康管理，包括必要的健康体检项目、健康咨询指导和干预，生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。

九、甲方对乙方家庭中高血压患者，每年免费提供至少4次随访。测量血压、体重、心率等，根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

十、甲方对乙方家庭人员中2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育和生活方式指导。对确诊的2型糖尿病患

者，免费提供每年至少4次随访。包括测量空腹血糖和血压，测量体重等，了解患者服药情况，根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。

十一、甲方根据国家免疫规划和疫苗免疫程序，对乙方家庭中适龄儿童进行常规接种，并采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。

十二、乙方到甲方就诊不收挂号费，治疗费及检查费优惠10%。

十三、为保障医疗安全，原则上甲方不到乙方家中或其它非医疗场所实施各项侵入性治疗，特殊情况需要实施时，甲方应告知不良后果，同时签订“家庭治疗知情同意书”。

十四、乙方应为甲方提供家庭成员真实、有效、完整的健康信息，未经乙方允许，不得泄露乙方的任何个人信息。

十五、本协议一式贰份，到期后，在双方同意的情况下，可以续签。

本协议自签订之日起有效期为一年

甲方（盖章）乙方代表（签字）

责任医生（签字）：

电话：电话：

签订时间：年月日续签时间：年月日

年月日