否
Id腰部以下、耻骨上或膀胱区域
是
否
0
1
2
3
4
5
III在过去的一周是否总是感觉到这些部位疼痛或不适
从不
少数几次
有时
多数时候
几乎总是
总是
IV下列哪一个数字最可以描述你过去一周内发生疼痛或不适时的"平均程度"
0. 1. 2. 3. 4. 5
6. 7. 8. 9. 10
"0"表示无疼痛，依次递增到最严重为"10"表示可以想象到最严厉的疼痛
排尿症状
0
1
2
3
4
5Hale Waihona Puke V、在过去的一周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感
根本没有
5次中少于1次
少于一半时间
大约一半时间
多于一半时间
几乎每次都有
VI在过去两周内，排尿后少于二小时内是否经常感到又要排尿
根本没有
5次中少于1次
少于一半时间
大约一半时间
多于一半时间
症状严重程度
0
1
2
3
Ⅶ、在过去的一周内，你的症状是否总在影响你的日常工作
慢性前列腺炎症状评分表（NIH-CPSI）
疼痛症状
I在过去的一周，在下述部位出现过疼痛或不适吗？
1
0
II在过去的一周，你是否经历过以下事件
1
0
Ia在直肠（肛门）和睾丸（阴囊）之间即阴部
是
否
IIa排尿时有尿道疼痛或烧灼感？
是
否
Ib睾丸
是
否
IIb性高潮后（射精）或性交期间有疼痛和或不适
是
否
Ic阴茎头部
是
没有
几乎不
有时
许多时候
Ⅷ、在过去的一周里，你是否总是想到你的症状
没有
几乎不
有时
许多时候
生活质量
0
1
2
3
4
5
6
Ⅸ、如果在你以后的日常生活中，过去一周出现的症状总是伴随着你，你的感觉怎么样
快乐
高兴
大多数时候满意
满意和不高兴各占一半
大多数时候都不满意
不高兴
难受