血浆置换的适应症
美国血浆透析学会（ASFA）
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血浆置换治疗适应症分为4类疾病
Ⅰ类疾病:指某些疾病诊断一旦明确,以血浆置换作为 临产一线治疗的，无论是单独应用还是联合应用。
Ⅱ类疾病:血浆置换作为第二顺位治疗手段，无论是单 独应用还是联合其他治疗方式。
Ⅲ类疾病:血浆置换作为独立的治疗手段不是最佳的， 应用应个体化，例如脓毒症及多器官衰竭。
肾脏疾病： 狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、新 月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、 系统性血管炎、溶血性尿毒综合征、 免疫性肾病、脂蛋白肾病等
重症药物或毒物中毒： 化学药物/毒物、生物毒素高脂溶性 而且易与蛋白结合的药物或毒物
器官移植排斥： 心肝肾肠移植移植排斥反应、移植后 超敏反应等
皮肤病： 银屑病、大疱性类天疱疮、中毒性表 皮坏死松解症
1、建立良好的静脉通路：良好的静 脉通路是TPE成功的基础和关键。一般 选择股静脉穿刺。加强管道护理，预防 穿刺部位感染，固定要牢固，注意防止 针头滑脱，管道连接是否紧密，有无受 压、扭曲等情况，确保血浆置换的成功。 2、置换过程中严密观察患者的生命 体征：上床边心电监护仪，专人护理， 每30分钟测量1次生命体征并记录，如 有异常及时报告医生并给于相应处理。
症 无血浆置换的禁忌症 向患者交代病情 签署知情同意书
卫生部2010血液净化标准操作规程
治疗前物品的准备
仪器使用Prismaflex系统CRRT机，血浆分离器为Prismaflex TPE-2000。 血液管路及血浆分离器抗凝剂选用肝素盐水预充。
血浆置换过滤器（ TPE-2000 ）
待配制肝素盐水（预充液）
血浆置换的并发症
并发症分类
与血管通路有关 与操作有关 与抗凝有关 与过敏反应有关
与输注血浆有关
临床表现
血肿，气胸，出血
胶体渗透压↓、低血压，水肿，丢失血液成分， 消毒剂（氯化乙烯）有关的超敏反应
出血，堵塞，低钙
皮疹，喉头水肿，休克
高血容量或心律失常、肝炎，爱滋病与其它输 血相关的疾病及其感染
血浆置换过程中的常规护理
血浆置换所用的置换液
换浆时补充液体，最重要的是恢复血容量和维持胶体渗透压的平衡，以 避免低血压，肺水肿等心血管反应，其次才是考虑蛋白质、凝血因子和免 疫球蛋白的补充。
适合于作补充的液体包括：5%白蛋白、新鲜冰冻血浆（FFP）和等渗盐 水。
我科常用的换浆液体处方为：20%白蛋白 350ml+新鲜冰冻血浆（FFP） 1600ml+0.9%NS 1050ml。置换液总量3000ml。
03
维持水、电解质和酸碱平 衡。
05
减少病毒污染机会。
02
保持血浆胶体渗透压正常， 即血浆蛋白浓度正常。
04
适当补充凝血因子和免疫球 蛋白，避免降至临界水平以 下。
06
无毒性，不在体内蓄积。
治疗前准备
物品准备
患者准备
血液净化装置、血浆分离器、 患者及家属知情同意
血浆成分分离器
术前常规检查：血常规、
卫生部2010血液净化标准操作规程
03
血浆置换的操作流程
血浆置换治疗
由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的 设备其操作程序也有所不同，应根据不同的治疗方法， 按照机器及其所用的管路、血浆分离器或血浆成份分 离器等耗材的相关说明书进行。
血浆置换的基本装置
PlasautoΣ
我科拥有2台金宝Prismaflex
眼科疾病： 甲亢恶性突眼症、老年黄斑变性
心血管疾病： 严重的高脂血症、周围动脉闭塞 疾病、扩张型心肌病等
肝脏疾病： 重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合 并高胆红素血症等
风湿性疾病： SLE、进行性类风湿性关节炎、 进行性系统性硬化、多发性肌炎、 Goodpasture综合征、韦格纳 肉芽肿、混合性结缔组织病等
白细胞---红细胞---血小板
细胞吸附
---LDL(不良胆固醇) 胆固醇 ---IDL
---HDL(良性胆固醇)
双免 重 疫吸附 血
---IgM
浆
蛋白
免疫球蛋白---IgG ---IgA
置 单换 重
白蛋白 内毒素细胞因子、炎症介质
胆红素
血 血浆 液灌流 置
换
维生素
尿素氮 肌酸内酰胺 糖 电解质
血 血 液滤 液透 过 析
管
静脉端（回血）
动脉端（引血）
04
血浆置换的并发症及护理
血浆置换的并发症
治疗过程中整体并发症发生率大约为10％（1.4-20%)，主要发生于采用 新鲜冰冻血浆（ FFP ）者。 最为常见的并发症是低钙血症、低容量、过敏反应等相关的临床症状与 体征。 严重并发症发生率不足3％， 而治疗过程相关性死亡率很低（<0.05%)。 特别是感染率并不比免疫力低下的患者高。 如果患者应用了ACEI类药物时症状可能不典型如低血压、心动过缓，呼 吸困难、腹部痉挛、脸部充血发红等。
通常体外循环用的必须物品： 出凝血指标、血白蛋白、
如止血钳、注射器、手套等。 球蛋白、电解质、肝肾功
常用药物：生理盐水、葡萄
能，与原发病相关的特异
糖溶液、抗凝剂、抗过敏药
性指标等。
物等；
心电监护
置换液：血浆或代用品
建立血管通路：多选择临
时性血管通路。
医生准备
评估患者病情 确定有血浆置换的适应
血浆置换 在危重病人中的应用
潮州市中心医院ICU 蔡静湘
前言
血液净化技术是把患者血液引至体外并 通过一种净化装置，除去其中某些致病物质 净化血液,达到治疗疾病的目的。它主要包括 血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液 灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。
前言
血
细
血
胞
分 子
液
量 大
血 浆
分 子 量 小
血浆置换的方法
单纯血浆置换
• 血浆置换的关键过程：持续补充与置换容量相当的等渗溶液
为保证患者有稳定的血容量和血浆渗透压，防止低血容量、低血压等威胁病人生命的并发症。置换液可为： 新鲜血浆、白蛋白溶液、生理盐水、代血浆等。
血浆置换的方法
双重血浆置换
02
血浆置换的适应症及禁忌症
血浆置换的适应症
符合下列条件的疾病可以采用血浆置换
1
拟清除物质相对分子质量巨大，一般的血液净化 技术不能清除。
2 拟清除物质半衰期长，内源性清除途径远不及PE 迅速。
3
拟清除物质是导致疾病发生、发展的致病因子，而 且传统的药物治疗无效。
血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质，这些物质包括自身免疫性疾病中的自身抗体、 沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物、过量的低密度脂蛋白、各种副蛋白以及循环毒素，如过量的药物， 毒物等。
血浆置换过程中的常规护理
3、密切观察机器运行情况：注 意观察机器上各数据的情况。如全 血流速、血浆流速、动脉压、静脉 压 、 跨膜压变化等。 4、严格无菌操作：更换血浆时 避免污染接口，并按照输血的操作 规程进行核对、输注，遵守无菌操 作规程。
机器运行动态参数界面
血浆置换过程中的常规护理
5、防止低温：TPE中患者 因输入大量置换液，如液体 未加温输入后易致畏寒、寒 颤，加温后的回血温度尽可 能与患者体温相近，并注意 保暖和置换环境温度的控制 （温度24-26℃，相对湿度： 50-60%）。
血液管路加温器
血浆置换过程中并发症的护理
1、低血压：是TPE中主要并发症之一，置换过程中血液抽出速度过快或补液量不 足可引起血容量失衡，表现为心慌、气促、面色苍白、出汗、四肢湿冷，血压下降。 应立即减慢放血速度（ 50～80ml/min ） ，加快输液速度给予有效扩容，必要时 暂停置换。为避免发生低血压，置换过程中应遵循等量置换原则，并使血浆滤出速 度大致等同于输入速度。 2、低钙血症：是TPE中主要并发症之一，因输入新鲜冰冻血浆时，枸橼酸钠也随 之进入体内，短时间内大量枸橼酸钠进入体内易引起枸橼酸钠中毒——低血钙。表 现为口唇与远端肢体麻木，严重者出现手足抽搐、心律失常。应监测血钙水平，及 时询问患者有无不适，及时给予10%葡萄糖酸钙静脉推注可有效预防低钙的并发症。
血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2～5分钟， 无反应后再以正常速度运行。 通常血浆分离器血流速度为80～150ml/min（本科室常用150ml/min ，每次运行2h ）。
密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。
密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压 、 跨膜压变化等。
置换达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆 置换治疗参数和结
果。
卫生部2010血液净化标准操作规程
血浆置换运行中
血浆分离器
血液管路加温器
抗
凝
剂
肝
素
血
液
浆
置
换
液
置换出来的废弃血浆
血浆置换运行中
机器运行动态参数界面
置 换 出 血 浆
血浆置换运行中
血浆置换中的患者
双
腔
血
液
透
析
导
血浆置换治疗处方
置换量：患者血浆容量的1-1.5倍 置换频率：取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子 的分子量和血浆中的浓度。一般间隔1-2天，一般5-7次为一疗程。 置换液的组成：
单膜 ：新鲜冷冻血浆、5%人体白蛋白 、代血浆、晶体液 双膜 ：少量人血白蛋白和生理盐水 血浆蛋白：增加白蛋白； 凝血因子缺乏：增加新鲜血浆； 高粘滞状态时：增加晶体含量。
血浆置换的原理
清除
清除体内的抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质； 使单核巨噬细胞系统功能恢复正常；使淋巴细胞功 能恢复正常；改善机体内环境的稳定性。